Dislipemia y prevención secundaria del accidente cerebrovascular

Descenso intensivo del Colesterol LDL (C-LDL), riesgo residual y posicionamiento terapéutico avanzado

Resumen

El accidente cerebrovascular (ACV) isquémico representa una expresión clínica mayor en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) y confiere un riesgo extremadamente elevado de recurrencia vascular. La dislipemia, particularmente la elevación del C-LDL, constituye un factor causal directo en la aterogénesis cerebrovascular. La evidencia actual demuestra de manera consistente que la reducción intensiva y sostenida del C-LDL se asocia con una disminución proporcional del riesgo de ACV isquémico. Este artículo revisa la base fisiopatológica, la evidencia clínica y los objetivos terapéuticos actuales, y propone un algoritmo avanzado de manejo de la dislipemia en prevención secundaria del ACV, con énfasis en el abordaje del riesgo residual y el rol de inclisiran.^1,2

Introducción

El ACV continúa siendo una de las principales causas de mortalidad y discapacidad a nivel global. En pacientes con ACV isquémico previo, el riesgo anual de recurrencia de eventos vasculares mayores es elevado, incluso bajo tratamiento convencional. Las guías internacionales consideran a estos pacientes dentro de la categoría de riesgo cardiovascular muy alto o extremo, justificando objetivos lipídicos más estrictos y estrategias terapéuticas combinadas desde etapas tempranas.³

C-LDL y fisiopatología de la aterosclerosis cerebrovascular

El C-LDL desempeña un rol causal central en la aterosclerosis mediante su penetración y retención en la íntima arterial, con posterior modificación oxidativa y activación de la respuesta inflamatoria. En el territorio cerebrovascular, este proceso se manifiesta principalmente como aterosclerosis de grandes vasos extracraneanos e intracraneanos, contribuyendo a estenosis, inestabilidad de placa y trombosis. Estudios genéticos mendelianos, epidemiológicos y ensayos clínicos randomizados confirman una relación continua y dosis-dependiente entre C-LDL y eventos cerebrovasculares isquémicos.¹

Evidencia clínica del descenso intensivo del C-LDL en ACV

Los metaanálisis del Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration demostraron que por cada reducción de 1 mmol/L (≈39 mg/dL) de C-LDL se obtiene una reducción relativa cercana al 20% en el riesgo de ACV isquémico. El ensayo SPARCL estableció el beneficio de las estatinas de alta intensidad en prevención secundaria del ACV. Posteriormente, IMPROVE-IT, FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES confirmaron que reducciones adicionales del C-LDL, alcanzando niveles <70 mg/dL y <55 mg/dL, se asocian con beneficios incrementales, sin aumento clínicamente significativo de eventos adversos neurológicos.^4,5,6,7,8

Objetivos terapéuticos actuales en prevención secundaria del ACV

Las guías ESC/EAS y consensos recientes recomiendan para pacientes con ACV isquémico aterosclerótico objetivos de C-LDL <55 mg/dL y una reducción ≥50% respecto del valor basal. En subgrupos de riesgo extremo, como pacientes con recurrencia precoz o enfermedad vascular polifocal, se propone considerar objetivos mas estrictos.³

Tratamiento farmacológico: enfoque escalonado y combinado

Las estatinas de alta intensidad constituyen la terapia de primera línea y deben iniciarse de manera precoz, independientemente del valor basal de C-LDL. La adición de ezetimibe permite un descenso adicional del C-LDL del 15–25%. Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes no alcanza los objetivos recomendados o presenta limitaciones relacionadas con la tolerancia o la adherencia, configurando un escenario de riesgo residual.

Inclisiran y abordaje del riesgo residual post-ACV²

Inclisiran es un pequeño ARN interferente (siRNA) que inhibe la síntesis hepática de PCSK9 mediante silenciamiento post-transcripcional, produciendo reducciones sostenidas del C-LDL del orden del 50%. Su esquema de dosificación semestral (tras dosis inicial y a los 3 meses) representa una ventaja diferencial, al minimizar la dependencia de la adherencia diaria. Está indicado en pacientes con ECVA establecida, incluido ACV isquémico, que no alcanzan los objetivos lipídicos con estatinas ± ezetimibe o presentan intolerancia documentada. Desde un enfoque clínico, inclisiran se integra de manera óptima en el manejo del riesgo residual, asegurando un control lipídico sostenido a largo plazo.^2,3

Algoritmo terapéutico propuesto para prevención secundaria del ACV

1. ACV isquémico confirmado → clasificar automáticamente como riesgo cardiovascular muy alto.
2. Iniciar estatina de alta intensidad (atorvastatina 40–80 mg o rosuvastatina 20–40 mg).
3. Reevaluar C-LDL a las 4–6 semanas.
   • Si C-LDL ≥55 mg/dL o reducción <50% → agregar ezetimibe.
4. Reevaluar a las 4–6 semanas.
   • Si C-LDL persiste ≥55 mg/dL (o ≥40 mg/dL en riesgo extremo) → iniciar inhibición de PCSK9.
5. Seleccionar inclisiran en pacientes con:
   • Necesidad de reducción sostenida y predecible del C-LDL.
   • Dificultades de adherencia a terapias de administración frecuente.
   • Polifarmacia o seguimiento prolongado en prevención secundaria.
6. Monitoreo semestral de C-LDL y control integral del riesgo vascular.²

Conclusiones

El descenso intensivo del C-LDL constituye un pilar irrenunciable en la prevención secundaria del ACV isquémico. La evidencia actual respalda objetivos cada vez más bajos en pacientes de muy alto y extremo riesgo.

Inclisiran emerge como una herramienta terapéutica avanzada que permite abordar de forma eficaz el riesgo residual, optimizando la adherencia y facilitando la implementación sostenida de estrategias de prevención vascular a largo plazo.²

Contenido desarrollado por el Dr. Federico Rodriguez Lucci (FLENI)