La prevalencia de PsO está estimada en un 2-4% de la población, con variaciones importantes determinadas por la edad, el sexo, la región geográfica, factores ambientales, étnicos y genéticos (ver Cuadros 1 y 2). En determinadas cohortes, se encontró que la prevalencia estaba por debajo de este promedio, en 0.27%, y en ciertas regiones geográficas de Europa la prevalencia puede ser tan alta como 11%. Como regla general, se ha reportado una mayor prevalencia de PsO en latitudes más elevadas y en pacientes caucásicos, comparados con otros grupos étnicos.
La incidencia de la PsO no está bien estudiada a nivel global y la mayoría de los reportes vienen de Europa y Norteamérica. Se ha estimado una incidencia variable: entre 31.4 y 521.1 por cada 100.000 personas/año en distintos países y regiones.
La mayoría de los pacientes se ven afectados antes de los 35 años; la incidencia de PsO se incrementa desde la infancia y a partir de la adultez, y luego disminuye hasta presentar un segundo pico de incidencia en la 5.^a-6.a década de vida. La relación hombre: mujer en términos de afección es discrepante entre distintos reportes^1,6.

La prevalencia global de PsO es altamente variable y depende de factores étnicos, genéticos y ambientales, entre otros¹.

Prevalencia de psoriasis cutánea (diagnosticada por dermatólogo o médico general) a lo largo de la vida según país, en porcentaje de población adulta.

Se incluye el año de encuesta de prevalencia, no el año de publicación

La PsO tiene un impacto negativo en el bienestar de los pacientes, tanto en términos físicos como emocionales, sociales, sexuales, financieros y profesionales, ya que se asocia a discriminación, pérdida de productividad, ausentismo y desempleo. Independientemente de la gravedad de la PsO, casi un 60% de los pacientes consideran que la enfermedad tiene un gran impacto en su calidad de vida.^1,7-10
La psoriasis no solo causa síntomas físicos dolorosos y debilitantes, sino que, además, se asocia a múltiples manifestaciones psicológicas, en ocasiones con consecuencias devastadoras. Los pacientes experimentan baja autoestima y una prevalencia aumentada de ansiedad y depresión, y presentan una mayor frecuencia de ideación suicida comparados con otros pacientes.
La PsO impacta sobre muchas de las actividades diarias, lo que incluye la necesidad de baños más frecuentes y de tener que asear la casa repetidamente por la descamación, la incapacidad de utilizar determinados tipos de ropa o la necesidad de limpiarla con más frecuencia o, por ejemplo, la incapacidad de participar en ciertas actividades deportivas, todo lo cual impacta de forma negativa en la calidad de vida de los pacientes. Es interesante notar que, en muchos estudios, la correlación entre el impacto en la calidad de vida y la gravedad clínica aparente de la PsO es baja, lo que indica que la magnitud del impacto excede el tema de la gravedad de las lesiones cutáneas.
La carga global de enfermedad medida en DALY (disability-adjusted life years), que es la suma de años vividos con discapacidad y años de vida perdidos a causa de enfermedad, ha alcanzado en 2010 la cifra de 1.050.660 (1 DALY = 1 año de vida saludable perdido), el doble de la carga de la hepatitis C aguda en el mismo año.
La PsO tiene un impacto negativo en la calidad de vida en múltiples dominios, no únicamente físicos, sino también psicológicos, sociales y económicos^1,9 (ver Cuadros 3 y 4).
El impacto en la calidad de vida no necesariamente se asocia a la gravedad clínica de las lesiones de PsO^1,9.
 

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El eje TNF-α /IL-23/IL-17 juega un rol importante en la fisiopatogenia de la PsO.

La fisiopatogenia de la psoriasis involucra un ciclo de activación recurrente del sistema inmune adaptativo, en el que las células dendríticas mieloides activadas secretan IL-12 e IL-23. La IL-12 induce la diferenciación de Th1 y estos linfocitos producen TNF-α la IL-23 induce la diferenciación de Th17 y Th22, que a su vez producen IL-17 e IL-22. Estas moléculas activan a los queratinocitos, lo que genera un ciclo de retroalimentación positiva de inflamación.

La psoriasis en placas es la forma más frecuente de psoriasis y se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas eritematosas escamadas, claramente demarcadas de la piel sana. Si bien estas pueden aparecer en cualquier área del cuerpo, las áreas más frecuentemente afectadas son el tronco, las superficies extensoras como los codos y las rodillas, el cuero cabelludo y los pliegues glúteos. Las lesiones pueden ir desde pequeñas pápulas escamosas eritematosas a gruesas placas confluentes y pueden aparecer en áreas de trauma por rascado o presión, lo que se conoce como fenómeno de Koebner. Los pacientes pueden experimentar prurito importante como manifestación de su psoriasis y el rascado puede promover la aparición de nuevas lesiones, perpetuando el ciclo. Las lesiones de rostro, palmas, plantas o genitales determinan un mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes afectados¹⁹. Cuando la psoriasis aparece en zonas de pliegues, se la denomina psoriasis invertida; esta puede carecer de las manifestaciones clásicas y ser confundida con micosis u otras entidades, lo que retrasa el diagnóstico específico y el correcto manejo de los pacientes¹⁹.

El compromiso de las uñas es frecuente en pacientes con PsO y alcanza hasta el 80% de los casos. Todas las estructuras de la uña pueden verse afectadas y pueden producir distintas manifestaciones como “pitting”, leuconiquia, máculas rojas en la lúnula (por daño de la matriz ungueal), manchas de aceite, hiperqueratosis y hemorragias en astilla, que culminan en onicólisis, al afectar el lecho ungueal²⁰.

Hasta uno de cada tres pacientes con PsO presentarán artritis psoriásica durante su evolución. Asimismo, los pacientes con PsO tienen mayor frecuencia de uveítis y de enfermedad inflamatoria intestinal respecto de la población general, dado que comparten el espectro de las espondiloartritis. Estas patologías deben ser investigadas y detectadas, ya que pueden condicionar decisiones terapéuticas^21-23.

La PsO produce lesiones cutáneas características y puede afectar cualquier parte del cuerpo, incluyendo zonas de alto impacto en la calidad de vida como el rostro y los genitales¹⁹. Como se señaló, el compromiso ungueal es frecuente y afecta la estructura y funcionalidad de las uñas²⁰.

Ya que no existen biomarcadores que permitan evaluar la gravedad de la enfermedad, se han desarrollado distintas herramientas de valoración clinimétrica para definir los estadios de enfermedad y la efectividad de los tratamientos.

El PASI (Psoriasis Area Severity Index) es un score desarrollado empíricamente por Fredriksson y Pettersson en 1978 para evaluar la efectividad de la acitretina en un ensayo clínico. Este score combina la superficie afectada con la gravedad de las lesiones (eritema, grosor, descamación) para construir un puntaje continuo de 0 a 72 (ver Cuadro 6). La disminución porcentual del PASI permite definir las respuestas como PASI50, PASI75, PASI90 y PASI100, de acuerdo con el grado de disminución registrado (50%, 75%, 90% o 100% respecto del valor basal). Para calcular el valor de PASI, se consideran 4 regiones corporales (cabeza y cuello, tronco e ingles, brazos, piernas y nalgas) y para cada región se puntúa el eritema, el grosor y la descamación de las lesiones con valores que van desde 0 (ausente) hasta 4 (muy grave); además se tiene en cuenta el área afectada y se realiza un cálculo matemático. La aplicación del PASI requiere entrenamiento específico y, eventualmente, el uso de calculadores especiales^24,25.

El BSA (Body Surface Area) estima el área de superficie corporal afectada por las lesiones. Esto puede hacerse por diferentes métodos, como la “regla de la palma” (la superficie correspondiente a la palma de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal) o la “regla de los nueves”, asignando un valor de 9% de superficie corporal a la cabeza y el cuello, a cada brazo, a la cara anterior y a la cara posterior de cada pierna y a cada cuadrante del tronco, lo cual define 11 segmentos de 9% de superficie, y asigna un 1% de superficie a los genitales (ver Cuadro 7). Si bien el BSA tiene una alta variabilidad interobservador, tiene muy buena correlación intraobservador²⁶.

El DLQI (Dermatology Life Quality Index) es un cuestionario de 10 ítems que aborda múltiples aspectos de la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con patologías dermatológicas, incluyendo síntomas y sentimientos, actividades diarias, ocio, trabajo o educación, relaciones personales y tratamientos (ver Cuadro 8). Cada pregunta se puntúa de 0 a 3 en una escala ordinal, reflejando en qué medida estos aspectos afectan la calidad de vida del paciente: 0 (nada), 1 (poco), 2 (mucho), 3 (muchísimo). El score total va de 0 a 30, donde puntajes más altos representan mayor impacto en la calidad de vida relacionada con la salud²⁷.

El NAPSI es un score que cuantifica el compromiso psoriásico ungueal. Cada uña se divide en cuatro cuadrantes y suma 1 punto en cada cuadrante si presenta psoriasis del lecho ungueal (onicólisis, hemorragias en astilla, hiperqueratosis, manchas de aceite) y 1 punto en cada cuadrante si presenta psoriasis de la matriz ungueal (“pitting”, leuconiquia, desmoronamiento o lesiones en la lúnula), por lo que cada uña suma de 0 a 8 puntos y el score total va de 0 a 80, si considera solo las manos, o de 0 a 160 si también considera los pies (ver cuadro 9). Es una herramienta relativamente fácil de aplicar y es sensible al cambio²⁸.


Cálculo del PASI (Psoriasis Area Severity Index)

Cálculo del BSA (Body Surface Area) con la "regla de los nueve"

Cálculo del DLQI (Dermatology Life Quality Index)

Cálculo del NAPSI

La elección del tratamiento de la psoriasis depende de la extensión y gravedad de las lesiones, de los sitios anatómicos específicos de afectación, de las comorbilidades del paciente y de la presencia de entidades asociadas, como artritis psoriásica, uveítis o enfermedad inflamatoria intestinal²⁹.

Para el manejo de la psoriasis leve, definida generalmente como aquella que afecta <3-5% de la superficie corporal, las opciones de tratamiento, por lo común, son tópicas o locales e incluyen los esteroides tópicos, que ejercen efectos antiinflamatorios, antiproliferativos y vasoconstrictores. Es posible elegir la potencia y el vehículo de estos agentes para maximizar la efectividad, mejorar el cumplimiento de la aplicación y disminuir los eventos adversos. Otras opciones tópicas son los análogos tópicos de vitamina D, que inducen el bloqueo de la proliferación de los queratinocitos y potencian su diferenciación; los inhibidores tópicos de calcineurina, como el tacrolimus, que inhiben la activación de linfocitos T y suelen utilizarse para áreas donde el corticoide puede ser menos deseable, como el rostro o las áreas de intertrigo; los agentes queratolíticos tópicos, como retinoides locales o ácido salicílico; y la fototerapia localizada, basada en la aplicación de terapia lumínica con rayos UV-B, que producen resolución de las lesiones psoriásicas con mínimo riesgo carcinogénico^29-31.

La psoriasis moderada es aquella que afecta >3-5% de la superficie corporal y la psoriasis grave la que afecta >10% de la superficie. En estos casos, al igual que en aquellas formas que afectan zonas especiales, como el cuero cabelludo, las palmas y las plantas o los genitales, suele optarse por tratamiento sistémico, sumado al tratamiento tópico o sustituyéndolo. La fototerapia utiliza múltiples esquemas de banda, como UV-B o UV-A, con fotosensibilizantes (como los psoralenos), aunque su utilización ha ido decayendo por la disponibilidad de nuevos agentes, ya que los pacientes suelen requerir desplazarse al centro de salud varias veces por semana durante meses para realizar la fototerapia. Los agentes orales incluyen el metotrexato, que es un inmunomodulador convencional que inhibe la dihidrofolato reductasa, entre otros mecanismos, y alcanza una respuesta PASI75 en alrededor de un tercio de los pacientes; además es efectivo para el componente articular de la artritis psoriásica.

La facilidad de administración una vez por semana es una ventaja, pero sus limitaciones son la hepatotoxicidad, la teratogenicidad y la posible toxicidad medular. La ciclosporina, un inhibidor de calcineurina, logra una respuesta cutánea elevada en gran parte de los pacientes, pero con un margen terapéutico estrecho por su posibilidad de toxicidad renal, neurológica y metabólica. También se emplean retinoides como la acitretina, que actúan a través de receptores específicos y consiguen respuestas PASI75 en casi la mitad de los pacientes, con un perfil de seguridad aceptable consistente en toxicidad hepática, metabólica, fotosensibilización y teratogenicidad. El apremilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, con efectividad similar a metotrexato en lo cutáneo y efectos discretos en articulaciones, entesitis y dactilitis, presenta un perfil de seguridad bueno, caracterizado únicamente por diarrea y sin requerimiento de controles periódicos de laboratorio^32-36.

Los tratamientos han representado un avance significativo en el manejo de la psoriasis; han permitido altas tasas de respuesta cutánea y, en muchos casos, el manejo simultáneo de entidades asociadas, como la artritis psoriásica. Otras terapias sistémicas para el tratamiento de la psoriasis incluyen las terapias biológicas, agrupadas en cuatro tipos principales: inhibidores del TNF-α, inhibidores de IL-12/23 (p40), inhibidores de la IL-17 e inhibidores de la IL-23 (p19)³⁷.

Los inhibidores del TNF-α son el grupo más antiguo de biológicos aprobados para el manejo de la psoriasis y son efectivos también para tratar la artritis psoriásica, la uveítis y la enfermedad inflamatoria intestinal. Si bien de forma global son seguros, presentan algunas contraindicaciones específicas, como pacientes con tuberculosis activa, con historia de trastornos desmielinizantes o insuficiencia cardíaca grave. Los pacientes con tuberculosis latente podrían recibir estos agentes en la medida que reciban tratamiento para dicha condición^38-41.

El único inhibidor de IL-12/23 disponible es ustekinumab; este fármaco inhibe la subunidad p40 común a ambas citoquinas y se aplica de forma trimestral. Se cree que el efecto terapéutico obedece, principalmente, a la inhibición de la IL-23. Es un fármaco efectivo en cuanto a las respuestas cutáneas y también tiene efectividad en el control de la artritis psoriásica y algunas formas de enfermedad inflamatoria intestinal. Tiene un buen perfil de seguridad y en los ensayos clínicos, los únicos eventos adversos que aparecieron con mayor frecuencia que en el placebo fueron infección respiratoria superior y cefalea⁴².

Los inhibidores de la IL-17 pueden estar dirigidos directamente contra la citoquina (p. ej., secukinumab e ixekizumab, que inhiben la IL-17A, o bimekizumab, que inhibe la IL-17A y la IL-17F) o contra su receptor (p. ej., brodalumab, que inhibe el IL-17R). Por lo general, tienen un rápido inicio de acción y una respuesta cutánea robusta. Además, algunos están aprobados para su uso en pacientes con artritis psoriásica. En términos de seguridad, no han mostrado aumento de infecciones serias ni de neoplasias, pero se asocian a candidiasis mucocutánea en una baja proporción de pacientes (estas generalmente no son graves ni requieren la suspensión del tratamiento) y a la exacerbación o el debut de la enfermedad inflamatoria intestinal, con un índice de incidencia ajustado a exposición de 0.01 eventos cada 100 pacientes/año para el caso de secukinumab en estudios de seguridad extendidos a 5 años en pacientes con psoriasis^43-47.

Los inhibidores de la IL-23 son el grupo más reciente de biológicos para el manejo de la PsO; estos inhiben la sububidad p19 de esta citoquina. Incluyen guselkumab, risankizumab y tildrakizumab, todos ellos han sido aprobados por la FDA y la EMA para su uso en psoriasis cutánea; desde 2019 y 2020, risankizumab y guselkumab están aprobados para su uso en artritis psoriásica^48-49 por las autoridades regulatorias de Japón y la FDA, respectivamente. Como grupo, presentan una excelente respuesta cutánea y, en términos de seguridad, no han mostrado aumento de neoplasias ni infecciones serias. Únicamente se ha señalado su asociación con infecciones respiratorias superiores y reacciones locales en el sitio de inyección^50-54.

El tratamiento de la PsO puede ser variable y depende de la gravedad, extensión y localización de las lesiones, de la presencia de entidades asociadas (APs, uveítis, EII) y de las comorbilidades del paciente¹¹. En los Cuadros 10 y 11 se indican algunos algoritmos para la elección de tratamientos contra la psoriasis.

Los tratamientos biológicos permiten altas tasas de respuestas cutáneas PASI90 y PASI100¹¹.

Abordaje terapéutico de la psoriasis en placas (Guías chilenas, 2018)