• Стойкое повышение уровня креатинина в сыворотке крови без установленной причины.
• Сохранение высокого значения креатинина после лечения острого отторжения.
• Ожидаемая функция почки не достигнута в течение первых 1-2 месяцев после трансплантации (отсроченная функция).
• Устойчивая протеинурия после трансплантации².

• Выявить патологические изменения в трансплантате для:
  1. уточнения/дополнения диагноза (в 36% случаев),
  2. изменения схемы терапии (в 56% случаев),
  3. возможного снижения дозы иммуносупрессоров (в 22% случаев).
• Выявить субклиническое отторжение трансплантата и своевременно скорректировать терапию.
• Отсрочить развитие хронической болезни почек (ХБП).

Для точной диагностики используются методы световой, иммуногистохимической и электронной микроскопии.

Рецидив гломерулопатии развивается у большинства пациентов после трансплантации почки. К рецидивирующим заболеваниям относятся: С3-гломерулопатия (СЗГП), IgA-нефропатия, мембранозная нефропатия и некоторые менее распространенные формы, при этом С3ГП имеет более высокую частоту рецидива¹.

Рисунок 2. Сравнение частоты рецидива в трансплантате при некоторых гломерулонефритах по данным Bartoli с соавторами¹.

Image

По данным Tarragon с соавторами (2024)²:

• Рецидив СЗГП наступает у 89% пациентов в течение 3-х лет наблюдений после трансплантации почки.
• Медиана наступления СЗГП после пересадки составляет 1 месяц.
• Только 31% пациентов имеют значимую протеинурию при рецидиве СЗГП.

Механизмы рецидива заболеваний после пересадки могут быть обусловлены с циркулирующими нефротоксинами, персистирующими аутоантителами, иммунологическими нарушениями и, в ряде случаев – генетической предрасположенностью.

Без своевременной диагностики и лечения такие осложнения могут привести к потере трансплантата.

Таблица 1. Сравнение особенностей протокольной биопсии и биопсии по показаниям.

Image

Протокольная биопсия влияет на частоту возврата ХБП.

Двукратная биопсия в первый год после трансплантации значительно снижает риск возврата ХБП по сравнению с однократной и ее отсутствием⁴.

Тайваньские ученые оценили, может ли проведение протокольных биопсий улучшить долгосрочные результаты трансплантации почки. В исследовании участвовали 190 реципиентов с нормальной и стабильной функцией трансплантата спустя два года после операции. 122 пациента составили контрольную группу. Среди 68 человек, согласившихся на биопсию, у 13 (19%) были выявлены признаки отторжения. Однако эти изменения не были тяжелыми, и в большинстве случаев их классифицировали как «пограничные изменения».

В течение последующих пяти лет клинически значимое отторжение развилось у 17 пациентов (14%) из контрольной группы и только у 4 (6%) из группы, прошедшей протокольную биопсию. Кроме того, спустя семь лет после трансплантации были зафиксированы статистически значимые различия в скорости клубочковой фильтрации: средний показатель составил 25 мл/мин в контрольной группе и 52 мл/мин в исследуемой группе. Также семилетняя выживаемость трансплантатов была выше в группе биопсий: 100% против 91%.

На основании этих данных, подтверждающих пользу протокольных биопсий, исследователи продолжили наблюдение за пациентами обеих групп. Через 12 лет после трансплантации различия в выживаемости трансплантатов стали статистически незначимыми: 86% в контрольной группе и 89% в группе протокольных биопсий.

Авторы исследования осторожно оценивают значение результатов, избегая категоричных выводов. Вероятно, стратегия протокольных биопсий имеет определенные преимущества⁵.

Частота выполнения протокольной биопсии может зависеть от клинической ситуации или практики конкретного медицинского учреждения, а также национальных клинических рекомендаций³.

Целесообразность протокольной биопсии упоминается в руководстве KDIGO по ведению пациентов после трансплантации почки, в клинических рекомендациях по уходу за пациентами после операции по трансплантации почки от британской Renal Association, в японских клинических рекомендациях 2020 года и многих других руководствах^6–8.

Наиболее часто в литературе обсуждаются следующие сроки проведения протокольной биопсии³:

• 0 — биопсия первого часа — оценка базовых характеристик донорской почки, реперфузионного повреждения и прогноза.
• 3 месяца — первая оценка состояния трансплантата в выбранном режиме иммуносупрессии. В отсутствие субклинического отторжения может обсуждаться редукция режима.
• 1 год — повторная оценка признаков субклинического отторжения, нефротоксичности режима иммуносупрессии, BKV-нефропатии и рецидива гломерулонефрита.
• 3-5-7-10 лет — аналогичные причины + оценка хронического антителоопосредованного отторжения.

Чаще всего протокольная биопсия проводится через 3 месяца и через год после пересадки почки по данным Shubham с соавторами⁹ (рис.3).

Рисунок 3. Частота проведения протокольной биопсии после пересадки почки.

Image

В России протокольная биопсия пока не применяется повсеместно в качестве стандартной практики из-за ограничений в ресурсах и недостаточной оснащенности многих центров. Тем не менее ведущие нефрологические клиники успешно используют этот метод.

В российских клинических рекомендациях предписано проведение регулярного (в среднем – каждые 4-8 недель в первые 6-12 месяцев после пересадки почки) контроля функции трансплантата, включая оценку следующих показателей¹⁰:

• Протеинурия
  • Уровень протеинурии следует измерять ежемесячно в первые полгода после трансплантации (превышение >1 г/сут требует дополнительного обследования).
• Функция трансплантата
  • Контроль креатинина и СКФ (внезапное увеличение креатинина может быть маркером рецидива или отторжения).
• Иммунологический статус
  • Определение донор-специфических антител.
  • Исследование циркулирующих аутоантител.
• Артериальное давление
  • Измерение АД на каждом визите позволяет выявить скрытую гипертензию как ранний признак рецидива.
• Дополнительные исследования.
  • Проведение ультразвука трансплантата с допплерографией.
  • Оценка уровня воспалительных маркеров.

Изменения этих параметров с течением времени будут служить показанием для проведения дальнейших диагностических исследований и основой для принятия решения о необходимости выполнения биопсии трансплантата.

Широкая доказательная база, подтверждающая целесообразность проведения протокольной биопсии, очевидно, позволят пересмотреть существующие стандарты и рекомендации и широко внедрить протокольную биопсию в клиническую практику.

Сухруков В.А. и соавторы показали¹¹, что:

• Протокольная биопсия помогает снизить частоту субклинического отторжения.
• Протокольная биопсия является необходимым диагностическим методом в условиях отсроченной функции трансплантата. Недиагностированная острая реакция отторжения может служить причиной ранних потерь трансплантатов.
• Ранняя диагностика позволяет вовремя назначить адекватную терапию для улучшения прогноза.

Рисунок 4. Результаты исследования функций трансплантата в группах протокольной биопсии и контроля¹¹.

Image

Своевременная биопсия трансплантата играет важную роль в диагностике и лечении рецидивов гломерулопатий, а также других осложнений после трансплантации почки. Протокольные подходы, широкое внедрение современных диагностических методов и регулярный мониторинг помогают повысить выживаемость трансплантата и обеспечить более благоприятный прогноз для пациентов.

ХБП — хроническая болезнь почек;
IgA НП — IgA-нефропатия;
С3ГП — С3-гломерулопатия;
СКФ — скорость клубочковой фильтрации;
ФСГС — фокально-сегментарный гломерулосклероз.

1. Bartoli G, Dello Strologo A, Grandaliano G, Pesce F. Updates on C3 Glomerulopathy in Kidney Transplantation: Pathogenesis and Treatment Options. International Journal of Molecular Sciences. 2024; 25(12):6508. https://doi.org/10.3390/ijms25126508.
2. Tarragón B, Peleg Y, Jagannathan G, et al. C3 Glomerulopathy Recurs Early after Kidney Transplantation in Serial Biopsies Performed within the First 2 Years after Transplantation. Clin J Am Soc Nephrol. 2024;19(8):1005-1015. doi:10.2215/CJN.0000000000000474.
3. Sakai K, Oguchi H, Muramatsu M, Shishido S. Protocol graft biopsy in kidney transplantation. Nephrology (Carlton). 2018 Jul;23 Suppl 2:38-44. doi:10.1111/nep.13282.
4. Lee O, Kim MJ, Lee JE, et al. The Protective Role of Protocol Biopsy for Allograft Kidney Maintenance in Kidney Transplantation. Transplant Proc. 2023;55(4):756-768. doi:10.1016/j.transproceed.2023.01.029.
5. Chen CC, Lin WC, Lee CY, Yang CY, Tsai MK. Two-year protocol biopsy after kidney transplantation in clinically stable recipients - a retrospective study. Transpl Int. 2021;34(1):185-193. doi:10.1111/tri.13785
6. Рекомендации KDIGO по клинической практике ведения реципиентов трансплантата почки. Продолжение // Нефрология. 2011. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rekomendatsii-kdigo-po-klinicheskoy-praktike-vedeniya-retsipientov-transplantata-pochki-prodolzhenie (дата обращения: 10 декабря 2025 г.).
7. Baker RJ, Mark PB, Patel RK, Stevens KK, Palmer N. Renal association clinical practice guideline in post-operative care in the kidney transplant recipient. BMC Nephrol. 2017 Jun 2;18(1):174. doi: 10.1186/s12882-017-0553-2. PMID: 28571571; PMCID: PMC5455080.
8. Ubara Y, Kawaguchi T, Nagasawa T, et al. Kidney biopsy guidebook 2020 in Japan. Clin Exp Nephrol. 2021;25(4):325-364. doi:10.1007/s10157-020-01986-6.
9. Shukla, Shubham; Naik, Sachin; Niranjan, A. V.; Rathi, Manish*. The Role of Protocol Allograft Biopsies in Postrenal Transplantation: A Systematic Review and Meta-analysis. Indian Journal of Transplantation 18(1):p 9-18, Jan–Mar 2024. DOI: 10.4103/ijot.ijot_103_23.
10. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ Национальные клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество» URL: https://transpl.ru/images/cms/data/pdf/nacional_nye_klinicheskie_rekomendacii_po_transplantacii_pochki.pdf (дата обращения 12 декабря 2025 г.).
11. В. А. Сухоруков, Я. Л. Юшинскис, И. Штрумфа, Р. Л. Розенталь. Значение протокольных биопсий в раннем периоде после трансплантации почки Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010;12(2):33-36. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2010-2-33-36.