Системный мастоцитоз

Мастоцитоз — гетерогенная группа заболеваний, которые характеризуются чрезмерной пролиферацией и накоплением клональных (неопластических) тучных клеток (ТК) в одном или нескольких органах¹.

Для мастоцитоза характерны разнообразные клинические проявления и вариабельность клинического течения заболевания. У большинства пациентов отмечаются кожные очаги мастоцитоза (кожный мастоцитоз), также могут быть поражены один или несколько внутренних органов, включая костный мозг, — системный мастоцитоз (СМ)².

Классификация заболевания

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), выделяют следующие подтипы мастоцитоза в зависимости от клинической картины^4,5:

Image

Кожный мастоцитоз:

• макулопапулезный (ранее — пигментная крапивница); 
• диффузный; 
• кожная мастоцитома.

Image

Системный мастоцитоз (СМ): 

• индолентный (вялотекущий) (ИСМ); 
• тлеющий (ТСМ); 
• системный мастоцитоз с ассоциированным гематологическим заболеванием (СМ-АГЗ); 
• агрессивный (АСМ); 
• тучноклеточный лейкоз (ТКЛ).

Image

Саркома тучных клеток.

Подтипы СМ-АГЗ, АСМ и ТКЛ выделяют в отдельную группу под общим названием «распространенный системный мастоцитоз» (рСМ). Как правило, у пациентов с рСМ ожидается неблагоприятный прогноз течения заболевания и низкая продолжительность жизни при отсутствии своевременно начатой терапии⁶.

Диагностика СМ

При подозрении на СМ рекомендовано проведение таких диагностических мероприятий, как^2,6,7:

Image

физикальный осмотр (изучение состояния кожи, уточнение наличия признака Дарье);

Image

общий (клинический) анализ крови с лейкоцитарной формулой;

Image

биохимический анализ с измерением базального уровня триптазы в сыворотке;

Image

молекулярные исследования для выявления или исключения мутации KIT D816V в образцах периферической крови или костного мозга;

Image

морфологическое исследование КМ для выявления инфильтратов и морфологии ТК;

Image

иммуногистохимическое исследование КМ (экспрессия CD117, CD25 и/или CD2) для выявления неопластических ТК.

Диагностика мастоцитоза регламентирована критериями, изложенными в классификации ВОЗ 2017 г. Диагноз подтверждается при наличии одного большого и одного малого или трех малых критериев¹:

• Большой критерий — мультифокальные плотные инфильтраты, состоящие из тучных клеток (кластеры ≥ 15% ТК), определяемые при морфологическом исследовании трепанобиоптата костного мозга и (или) других органов.

• Малые критерии:

  • В трепанобиоптатах КМ или других органов обнаруживают > 25% ТК, расположенных в инфильтрате, имеющих веретеновидную форму или атипичную морфологию; или в мазках, полученных из аспирата КМ, более 25% ТК имеют незрелую или атипичную морфологию;
  • Выявление активирующей точечной мутации кодона 816 гена c-KIT в клетках КМ, крови или других органов;
  • Мастоциты КМ, крови или других органов, помимо нормальных маркеров ТК, экспрессируют CD25 часто в сочетании с CD2;
  • Концентрация триптазы в сыворотке крови постоянно превышает 20 нг/мл (за исключением случаев мастоцитоза, ассоциированного с клональным заболеванием других клеточных гемопоэтических линий, при которых данный параметр не учитывается).

После установления диагноза СМ для определения подтипа заболевания используют B- и C-признаки:

• B-признаки (относятся к числу ТК):

  • > 30% ТК в биоптате КМ и общий уровень сывороточной триптазы > 200 нг/мл;
  • Признаки дисплазии/миелопролиферации со стороны ростков, не относящихся к ТК, но недостаточные для диагностирования ассоциированного гематологического новообразования, при нормальных или слегка измененных гематологических показателях;
  • Пальпируемая гепатомегалия, спленомегалия или лимфаденопатия без нарушения функции органов.

• C-признаки (относятся к поражению органов ТК):

  • Цитопении: абсолютное число нейтрофилов (АЧН) < 1 × 10⁹/л, гемоглобин < 10 г/дл или тромбоциты < 100 × 10⁹/л;
  • Пальпируемая гепатомегалия с нарушением функции печени, асцитом и/или портальной гипертензией;
  • Поражение скелета: крупные остеолитические очаги, с патологическими переломами или без них;
  • Пальпируемая спленомегалия с гиперспленизмом;
  • Мальабсорбция с гипоальбуминемией и потерей веса.

Лечение СМ

В зависимости от клинического варианта мастоцитоза у пациента алгоритмы лечения могут включать в себя следующие компоненты:

Image

наблюдение;

Image

симптоматическая терапия;

Image

гемозаместительная терапия;

Image

цитостатическая терапия;

Image

трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК).

Также при выборе схемы лечения необходимо учитывать наличие тяжелых форм СМ или риска их развития. Пациентам высокого риска с ИСМ рекомендован более тщательный контроль симптомов заболевания (каждые 3–6 месяцев), а в случае подозрения на прогрессирование рекомендовано проведение повторного исследования КМ и лабораторных исследований молекулярных маркеров, ассоциированных с заболеванием^1,6.

Важно учесть, возможно ли проведение алло-ТГСК у конкретного пациента. Данный метод лечения позволяет увеличить общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования у части пациентов. Проведение алло-ТГСК целесообразно при наличии рецидивирующего/рефрактерного АСМ, ТКЛ, а также в случае СМ-АГЗ, когда лечение ассоциированного гематологического заболевания требует проведения алло-ТГСК¹.

Рисунок 1. Алгоритм лечения мастоцитоза^1,8,11

Примечание.
СМ — системный мастоцитоз; ТСМ — тлеющий СМ; ИСМ — индолентный СМ; АСМ — агрессивный СМ; ТКЛ — тучноклеточный лейкоз; АГЗ — ассоциированное гематологическое заболевание; ИФН — интерферон; ПХТ — полихимиотерапия.