Подходы к терапии ИТП

Основные принципы терапии ИТП

Показания к госпитализации

• Геморрагический синдром III–IV степени;
• Глубокая тромбоцитопения не более 20,0 × 10⁹/л при наличии выраженного геморрагического синдрома в анамнезе;
• Наличие отягощающих состояние больного сопутствующих заболеваний;
• Осложнения от проводимой терапии;
• Несоблюдение пациентом лечебного режима в амбулаторных условиях.

Лечение впервые диагностированной ИТП с низким уровнем тромбоцитов

Лечение персистирующей формы ИТП с низким уровнем тромбоцитов

Лечение хронической ИТП с низким уровнем тромбоцитов (длительность болезни > 12 мес.)

Алгоритм терапии взрослых пациентов с ИТП

Факторы, учитываемые в процессе принятия решения о лечении ИТП

• Наличие активных кровотечений.
• Уровень тромбоцитов.
• Возраст пациента.
• Коморбидность.
• Образ жизни пациента и связанный с ним риск кровотечений.
• Наличие дополнительных факторов риска кровотечений (например, уремии, хронических заболеваний печени).
• Предсказуемые нежелательные эффекты предлагаемого метода терапии.
• Предпочтения самих пациентов.

Критерии оценки ответа на терапию ИТП

Глюкокортикостероиды (ГКС)

• 70–80% — эффективность первого курса терапии ГКС.
• Только у 20–30% отмечается стойкая ремиссия, однако у большинства пациентов возникает рецидив через несколько недель или месяцев после прекращения лечения.
• У 86% отмечается эффективность высоких доз дексаметазона с сохранением ответа в течение 8 месяцев.
• У 50% больных с впервые выявленной ИТП отмечается стойкий ответ при лечении дексаметазоном.
• Эффективность ГКС ограничена дозозависимыми НЯ: снижение толерантности к глюкозе, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко–Кушинга, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит и эзофагит, кровотечения и перфорация желудка и кишечника, метеоризм, артериальная гипертензия, гиперкоагуляция, бессонница, икота, эйфория, возбуждение, тревога, депрессия, развитие вторичных бактериальных, грибковых и вирусных инфекций, повышение массы тела, остеопороз, гипер-/гипопигментация кожи, генерализованные и местные аллергические реакции.
• Относительными противопоказаниями для назначения ГКС являются: сахарный диабет, тяжелые формы артериальной гипертензии, аритмии, инфекционные заболевания, психические расстройства. Лечение можно проводить на фоне назначения инсулина и гипотензивных препаратов.
• Терапия ГКС требует назначения сопутствующих препаратов: антацидные препараты для профилактики стероидассоциированных гастритов и язвенной болезни; препараты калия для профилактики стероидассоциированной гипокалиемии.

Побочные эффекты длительного приема ГКС превосходят преимущества их применения^4–6.

Image

снижение минеральной плотности кости

Image

артериальная гипертензия

Image

нарушение углеводного обмена (повышение уровня гликемии)

Image

усиление аппетита/увеличение массы тела

Image

поведенческие и когнитивные расстройства (колебания настроения, ухудшение памяти, бессонница)

Внутривенный человеческий иммуноглобулин

СПЛЕНЭКТОМИЯ НЕОБРАТИМА!

• ~ 20% пациентов не отвечают на спленэктомию.
• 33% ответивших пациентов рецидивировали в среднем в течение 15 месяцев после спленэктомии.

• Пациенты, перенесшие спленэктомию, имеют повышенный риск:

  • тяжелых инфекций даже через 10 лет после операции*;
  • венозных тромбоэмболических осложнений.
• Пациенты должны быть информированы о долгосрочных рисках спленэктомии.

• Среди пациентов, перенесших спленэктомию:

  • 43% сожалеют o перенесенном вмешательстве;
  • 49% считают, что были недостаточно информированы о последствиях.

Примечание.
* Риск развития инфекций может снизиться, однако не полностью, несмотря на антибактериальную профилактику и вакцинацию.

Снижение частоты выполнения спленэктомии с течением времени в США

Рекомендации Международного консенсусного отчета по изучению ИТП и Американского общества гематологов

Обновленные рекомендации Международного консенсусного отчета по изучению ИТП и Американского общества гематологов

Рекомендации по целям терапии^14,15:

• Главная цель — достичь стабильного увеличения числа тромбоцитов, которое принято безопасным (hemostatic) для конкретного пациента, минимизируя НЯ и позволяя достичь ремиссии.
• Лечение должно быть направлено на предотвращение тяжелых кровотечений, поддерживать целевой уровень тромбоцитов > 20–30 × 10⁹/л у симптоматических пациентов (риск больших кровотечений увеличивается при более низких показателях).
• Лечение должно быть минимально токсичным.
• Лечение должно оптимизировать связанное со здоровьем качество жизни.
• ASH считает обучение пациента и совместное принятие решений залогом успеха терапии.

Обновленные рекомендации Международной группы по изучению ИТП и ASH

Рекомендации по применению глюкокортикостероидов (ГКС)^14,15:

• ГКС остаются стандартом 1-й линии терапии и должны применяться в лимитированных временных рамках у взрослых пациентов с ИТП, которые не имеют противопоказаний*.
• Некоторые пациенты могут иметь релевантные противопоказания для высокодозной терапии ГКС (например, сахарный диабет, психические расстройства, активная инфекция) и в 1-й линии терапии могут лечиться только в/в Ig или anti-D.
• НЯ длительного применения ГКС превышают преимущества их лечебного действия.
• Если есть ответ, доза преднизолона снижается, с полной отменой к 6-й неделе (макс. к 8-й), даже если число тромбоцитов снижается соответственно снижению дозы**.
• Следует избегать более длительных курсов ГКС, при этом редкие пациенты могут иметь преимущества от более длительного приема низких доз ГКС (≤ 5 мг/сут). Этот вид терапии должен быть основан на индивидуальных потребностях пациента, предшествующей терапии и т. д.

Примечание.
* Преднизолон 1 мг/кг (max доза 80 мг, даже у пациентов с массой тела более 80 кг) в течение 2 недель (макс. до 3 недель) или дексаметазон 40 мг/день 4 дня, с повтором до 3 раз.
** Если ответа нет в течение 2 недель, необходимо начать снижение дозы преднизолона с последующей быстрой отменой через неделю.

Рекомендации по применению спленэктомии^14,15:

• 19% пациентов не отвечают на спленэктомию.
• Рекомендовано подождать ≥ 12–24 месяцев от постановки диагноза до проведения из-за вероятности ремиссии.
• В период после проведения пациенты имеют более высокий риск тромбоэмболии и инфекций (пневмония, менингит, септицемия).
• Высокий риск тяжелых инфекций у пациентов после спленэктомии сохраняется в течение длительного времени (через 10 лет после ее проведения).
• Риск развития инфекций может снизиться, но не исчезает, несмотря на антибактериальную профилактику и вакцинацию.
• Возраст ≥ 60 лет ассоциирован с достоверно более высокой частотой рецидивов и послеоперационных осложнений.
• Пациенты должны быть информированы о долгосрочных рисках спленэктомии (увеличение частоты возникновения тромбозов, инфекций и рака) и обучены с целью уменьшения риска развития этих осложнений.

Руководства Международного консенсусного отчета по изучению и лечению ИТП (2019)

Варианты лечения ИТП (ICR, 2019)

Примечание.
* Препарат не зарегистрирован в РФ для терапии ИТП, но упоминается в Клинических рекомендациях.
ТГСК — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток; аТПО-р — агонист рецептора тромбопоэтина.