Методы терапевтического воздействия при истинной полицитемии

• Профилактика тромботических осложнений:

  • антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (100–500 мг/сут), клопидогрел (75 мг/сут).
     

• Физическое удаление избыточной массы циркулирующих эритроцитов:

  • гемоэксфузии (кровопускания);
  • эритроцитаферез (ручной или аппаратный).
     

• Циторедуктивная терапия:

  • гидроксикарбамид, 10–30 мг/кг/сут;
  • ИНФα, 1,5–5 млн МЕ 3 раза в неделю;
  • пегилированный ИНФα (пэгинтерферон α-2а, пэгинтерферон α-2b, цепэгинтерферон α-2b), 45–160 мкг 1 раз в неделю;
  • руксолитиниб;
  • бусульфан.
     
• Лечение осложнений заболевания (тромбозы, тромбоэмболии).
   
• Профилактика (контроль факторов риска) и лечение сердечно-сосудистых заболеваний³.

Алгоритм терапии истинной полицитемии⁴

Профилактика тромботических осложнений:

1. Ацетилсалициловая кислота:

• Снижает риски тромбоза по сравнению с плацебо (рис. 1).
• У больных истинной полицитемией риск нефатального инфаркта миокарда, нефатального инфаркта мозга или смерти от сердечно-сосудистых причин, тромбоэмболии легочной артерии, большого венозного тромбоза или смерти от сердечно-сосудистых причин ниже при терапии ацетилсалициловой кислотой⁵.

Рисунок 1. Вероятная выживаемость без инфаркта миокарда, инфаркта мозга и смерти от сердечно-сосудистых причин (рисунок A) и вероятность выживания без смерти от сердечно-сосудистых причин, ТЭЛА и тромбоза глубоких вен (рисунок B)

2. Физическое удаление избыточной массы циркулирующих эритроцитов с целью поддержания гематокрита менее 45%:

• гемоэксфузии (кровопускания);
• эритроцитаферез (ручной или аппаратный).

В проспективном рандомизированном клиническом исследовании CYTO-PV (Cytoreductive Therapy in Polycythemia Vera) с включением 365 больных показано, что частота смерти от сердечно-сосудистых и тромботических осложнений у больных при достижении целевого уровня гематокрита менее 45% в 4 раза ниже в сравнении с группой пациентов с уровнем гематокрита 45–50% (рис. 2, 3)⁵.

Рисунок 2. Результаты клинического исследования CYTO-PV: первичная конечная точка

Рисунок 3. Результаты клинического исследования CYTO-PV: общее число сердечно-сосудистых осложнений

Критерием неэффективности кровопусканий является потребность в проведении процедур с частотой более чем 1 курс в 3 месяца. В случае неэффективности кровопусканий возрастает риск тромботических осложнений (рис. 4)⁶.

Рисунок 4. Влияние частоты кровопусканий на риск тромбозов

3. Циторедуктивная терапия

Циторедуктивная терапия проводится всем больным, отнесенным в группу высокого риска тромботических осложнений^4,7,8.

Дополнительные факторы, влияющие на выбор варианта лечения:

• Наличие и степень выраженности симптомов заболевания;
• Массивная спленомегалия;
• Высокие лейкоцитоз и тромбоцитоз;
• Переносимость и эффективность кровопусканий/эритроцитафереза;
• Сопутствующие заболевания и необходимость их постоянной терапии;
• Образ жизни пациента^4,7,8.

Выбор препарата для лечения истинной полицитемии определяется многими факторами: возраст, сопутствующие заболевания, доступность препарата, линия лечения (табл. 1)^3,4,7,8,9,10.

Таблица 1 — Лечение истинной полицитемии^3,4,7,8,9,10

Вторая линия терапии истинной полицитемии

В случае отсутствия успеха лечения требуется смена препаратов^3,4,7–10

• Интерферон-α, при резистентности/непереносимости гидроксикарбамида;
• Гидроксикарбамид, при резистентности/непереносимости интерферона-α;
• Бусульфан, для пациентов с короткой вероятной продолжительностью жизни;
• Пипоброман, ³²Р (используется нечасто);
• Руксолитиниб, у пациентов с неадекватным ответом или непереносимостью гидроксикарбамида;
• Руксолитиниб, у пациентов с резистентностью или непереносимостью гидроксикарбамида.