Как определяют стадию меланомы кожи? 
Классификация TNM

В настоящее время стадирование меланомы кожи производится согласно восьмому изданию Руководства по стадированию злокачественных новообразований (AJCC 8)^{1, 2}. 

Стадирование меланомы^{1, 2}:

• является необходимым этапом для оценки прогноза заболевания и выбора оптимальной тактики лечения;
• лежит в основе планирования и оценки результатов клинических исследований;
• является важным инструментом коммуникации между врачами и пациентами.

В основе определения стадии меланомы, как и других злокачественных новообразований, лежит классификация TNM³. Она включает в себя три главных параметра:

Параметр T

Параметр Т характеризует распространение первичной опухоли вглубь кожного покрова и может быть определен только после проведения биопсии опухоли^{1, 2}.

Для установления категории Т определяющими являются два показателя^{1 ,2}:

• толщина меланомы (должна быть определена с точностью до 0,1 мм);
• изъязвление ее поверхности (изъязвление определяется как полное отсутствие интактного эпидермиса над любой частью первичной опухоли с сопутствующей реакцией со стороны организма пациента (фибринозный и острый воспалительный экссудат), на основании гистопатологического исследования).

Почему оценивают именно эти два показателя? Дело в том, что именно толщина опухоли и изъязвление определяют прогноз меланома-специфической выживаемости и являются более сильными предикторами, чем, например, скорость митоза, которую учитывали при определении категории Т в более ранних версиях AJCC^{1, 2}.

Так, многофакторный анализ показателей, влияющих на меланома-специфическую выживаемость, дал следующие результаты^{1, 2}:

• при толщине опухоли ≥0,8 мм по сравнению с толщиной опухоли <0,8 мм отношение рисков (ОР) составляет 1,7;
• для меланомы с изъязвлением по сравнению с неизъязвленной меланомой ОР составляет 2,6;
• для скорости митоза ≥1 митоз/мм2 против скорости митоза <1 митоз/мм2 ОР составляет 0,85.

Таблица 1. Категории T^{1, 2}

Меланома-специфическая выживаемость для пациентов с меланомой кожи зависит  от категории Т (рис. 1)¹.

Рисунок 1. Меланома-специфическая выживаемость в зависимости от категории Т меланомы кожи (N0) (адаптировано из 1).

5-летняя и 10-летняя меланома-специфическая выживаемость варьируется от 99% и 98% соответственно для пациентов с меланомами T1a(N0) (толщина первичной опухоли <0,8 мм, неизъязвленная) до 82% и 75% соответственно для пациентов с меланомами T4b(N0) (толщина первичной опухоли >4,0 мм, изъязвленная)^{1, 2}.

Параметр N

Параметр N характеризует метастазирование меланомы в регионарные лимфатические узлы, а также наличие микросателлитных, сателлитных и транзитных метастазов^{1, 2}.

• Сателлитные метастазы — это клинически определяемые кожные и (или) подкожные метастазы, возникающие в пределах 2 см от первичной меланомы.
• Микросателлитные метастазы описываются аналогично, но являются микроскопическими и обнаруживаются только при дополнительных исследованиях.
• Транзитные метастазы — клинически очевидные кожные и (или) подкожные метастазы, выявленные на расстоянии более 2 см, на пути оттока лимфы из первичной опухоли.

Считается, что возникновение микросателлитных, сателлитных и транзитных метастазов является следствием внутрилимфатического или, возможно, ангиотропного распространения меланомы^{1, 2}.

Распространение меланомы на лимфатические узлы возможно определить при помощи инструментальных обследований (УЗИ, КТ др.) и (или) биопсии сторожевого лимфатического узла (БСЛУ). В настоящее время БСЛУ используется в качестве рутинной диагностической процедуры у пациентов с первичными меланомами кожи при толщине первичной опухоли ≥0,8 мм и клинически отрицательными регионарными лимфатическими узлами. Частота метастазирования в сторожевые лимфатические узлы растет с увеличением толщины опухоли: при толщине первичной опухоли от 1 до 2 мм частота выявления метастазов в сторожевых лимфатических узлах составляет 12—20%, от 2 до 4 мм: 28—33%, более 4 мм: 28—44%^{1, 4}. 

При определении категории N важно помнить, что лимфатический узел рассматривается как метастатический, даже если клетки меланомы обнаружены в лимфатическом канале^{1, 2}.

Таблица 2. Категории N^{1, 2}

Важно отметить, что в случае невыполнения БСЛУ при толщине первичной меланомы 0,8 мм и более устанавливается категория Nх. В такой ситуации невозможно установить стадию заболевания и назначить пациенту оптимальную терапию^{1, 2}.

На рис. 2 показана зависимость меланома-специфической выживаемости от категории N^{4, 5}. Наличие клинически определяемых метастазов в лимфатические узлы и транзитных, сателлитных и (или) микросателлитных метастазов как правило связано с худшим прогнозом у пациентов с меланомой кожи¹.

Рисунок 2. Меланома-специфическая выживаемость в зависимости от категории N меланомы кожи (адаптировано из 1).

Параметр M

Параметр М характеризует отдаленные метастазы меланомы — распространение на другие органы дальше регионарных лимфатических узлов. При определении категории М учитываются анатомические сайты отдаленного метастазирования меланомы, а также уровень ЛДГ как один из ведущих прогностических факторов при меланоме^{1, 2}.

Таблица 3. Категории M^{1, 2}

Выводы

Правильная установка категорий по классификации TNM и дальнейшее определение патоморфологической стадии меланомы позволяют назначить пациенту оптимальное лечение, а в ряде случаев дают возможность использовать дополнительные терапевтические опции^1,2. Так, например, если по результатам БСЛУ у пациента с BRAF+ меланомой диагностирована III стадия заболевания, появляется возможность использовать адъювантную таргетную терапию⁵.

При стадировании меланомы важно помнить^{1, 2}:

• Обязательно проведение БСЛУ у пациентов с первичной меланомой кожи толщиной от 0,8 мм и более.
• Если у пациента с толщиной первичной меланомы 0,8 мм и более не выполнена БСЛУ — устанавливается категория Nх.
• Обязательно определение уровня ЛДГ для уточнения верной категории М1.

Список сокращений

БСЛУ — биопсия сторожевых лимфатических узлов;
ЛДГ — лактатдегидрогеназа;
ОР — отношение рисков.