
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Общая информация
Продукция тромбоцитов
Нормальное содержание тромбоцитов в крови 150–450 х 109/л1.

Примечание.
ТПО — тромбопоэтин.
Тромбопоэтин (ТПО) — основной регулятор продукции тромбоцитов.
- Белковая молекула.
- Рецептор к ТПО (TПO-Р) представлен на ранних мультипотентных предшественниках, ранних предшественниках мегакариоцитов, зрелых мегакариоцитах и тромбоцитах.
Регулирует пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественниц тромбоцитов:
- связывание ТПО с ТПО-Р на поверхности мегакариоцита активирует процессы пролиферации и созревания, что приводит к увеличению количества зрелых тромбоцитов в кровотоке;
- связывание ТПО с ТПО-Р на поверхности тромбоцита приводит к инактивации ТПО, тем самым приводя к снижению стимуляции выработки тромбоцитов*.
Примечание.
* Каждый зрелый тромбоцит содержит 20–200 TПO-Р.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)
- Заболевание, характеризующееся снижением уровня тромбоцитов < 100 тыс/мкл*, обусловленное выработкой антител к антигенам тромбоцитов.
- В основе патогенеза ИТП лежит не только повышенное разрушение тромбоцитов, но и недостаточная их продукция.
* Нормальное содержание тромбоцитов в крови ~ 200–400 тыс/мкл.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — патогенез

Заболеваемость ИТП

ИТП — социально значимое заболевание
- Качество жизни страдает сопоставимо с другими тяжелыми хроническими заболеваниями (ревматоидный артрит, сахарный диабет).
- Общий риск летального исхода в течение 2 лет после установления диагноза при длительно наблюдающейся тромбоцитопении (< 30 тыс/мкл) повышен в 4 раза по сравнению с общей популяцией.
- Летальность среди пациентов с ИТП после выполненной спленэктомии может достигать 15%.
- При рефрактерной ИТП летальность за 10 лет болезни достигает 10%.
Влияние ИТП на качество жизни сопоставимо с другими хроническими заболеваниями

Примечание.
Адаптировано по: Bussel J. et al. Представлено на 45th ASH Annual Meeting; Dec 6–9, 2003; San Diego, CA, USA.
Критерии диагностики ИТП
- изолированная тромбоцитопения < 100,0 х 109/л как минимум в двух анализах крови;
- отсутствие морфологических и функциональных аномалий тромбоцитов;
- отсутствие патологии лимфоцитов, гранулоцитов и эритроцитов;
- повышенное или нормальное количество МКЦ в миелограмме;
- нормальные размеры селезенки;
- наличие антитромбоцитарных AТ в высоком титре;
- нормальные показатели Hb, эритроцитов и ретикулоцитов;
- отсутствие других патологических состояний, вызывающих тромбоцитопению.
Роль анамнеза в дифференциальной диагностике ИТП
- Семейный анамнез тромбоцитопении (наследственная тромбоцитопения у взрослых диагностируется нередко);
- Сопутствующие заболевания, особенно аутоиммунные, инфекционные или опухолевые;
- Кардиоваскулярная патология (тромбоцитопения потребления);
- Для женщин в пременопаузе — наличие беременности (гестационная тромбоцитопения), исходы прошлых беременностей: выкидыши, замершие беременности и т. д.;
- Недавняя вакцинация или применение лекарств;
- Недавние путешествия (опасны развитием таких заболеваний, как малярия, риккетсиоз, лихорадка денге);
- Недавние трансфузии, пересадка органов в анамнезе;
- Употребление алкогольных и хининсодержащих напитков, особенности питания;
- Факторы риска ретровирусных инфекций или вирусных гепатитов.
Объективный осмотр
- Геморрагический синдром (тип, выраженность) по отношению к уровню тромбоцитов;
- Симптомы интоксикации (гипертермия, снижение массы тела);
- Патология со стороны других органов и систем (спленомегалия, гепатомегалия, лимфаденопатия, патология молочных желез, сердца, легких, щитовидной железы);
- Врожденные аномалии, дисплазия соединительной ткани.
Алгоритм диагностики на основании мазка периферической крови

Протокол обследования
Классификация ИТП по характеру и выраженности геморрагического синдрома (по ВОЗ)

Классификация ИТП по длительности

Течение заболевания у взрослых и детей

Классификация ИТП по течению

Риск кровотечений возрастает при уровне тромбоцитов < 50 тыс/мкл


Риск кровотечений возрастает при уровне тромбоцитов < 50 тыс/мкл

- Количество тромбоцитов, женский пол, прием НПВС и антикоагулянтов должны рассматриваться при оценке риска кровотечений.
- Тяжелое кровотечение, вероятно, связано не с уровнем тромбоцитов, а с индивидуальными особенностями больного.
Рекомендации Международного консенсусного отчета по диагностике первичной ИТП у детей и взрослых, 2019
- Диагноз ИТП основан главным образом на исключении других причин изолированной тромбоцитопении по данным анамнеза, физикального обследования, анализа крови и мазка периферической крови (исключение других гематологических расстройств, включая наследственную тромбоцитопению и псевдотромбоцитопению).
- При проведении терапии необходимо контролировать ответ на нее путем мониторинга содержания тромбоцитов.
- Первичный диагноз должен ставиться на основании полного анамнеза, результатов физикального обследования, общего анализа крови и экспертной оценки мазка периферической крови (рекомендация класса C).
- Согласно имеющимся данным, если имеется изолированная тромбоцитопения и отсутствуют отклонения результатов физикального обследования или исследования мазка крови, то исследование костного мозга не требуется (рекомендация класса B), независимо от того, рекомендуется лечение или нет.
- В отдельных географических регионах первичное диагностическое обследование должно включать обнаружение Helicobacter pylori посредством уреазного дыхательного теста или теста на антиген в кале (уровень доказательности IIa; класс рекомендации B).
- Большинство авторов проводят всем взрослым пациентам на регулярной основе тесты на вирус гепатита В (HBV), ВИЧ и вирус гепатита С (HCV) (уровень доказательности IIb).
- Количественное определение иммуноглобулинов (Ig) показано для исключения синдрома иммунодефицита (уровень доказательности IV; рекомендация класса C) или до ВВИГ. У детей уровень Ig можно измерять в начале лечения и необходимо измерять при стойком и хроническом течении ИТП в рамках переоценки состояния.
- Исследование костного мозга может быть целесообразно в случае рецидива после ремиссии, отсутствия ответа на начальную терапию, когда встает вопрос о спленэктомии или обнаружения других отклонений количества или морфологии клеток крови (уровень доказательности III; класс рекомендации C). В идеале данное исследование должно включать оценки методами аспирации, биопсии, проточной цитометрии и цитогенетического анализа (уровень доказательности IV; рекомендация класса C).
- ИТП может быть первичной или вторичной, то есть развивающейся вследствие других медицинских состояний, имеющихся на момент постановки диагноза. Выделяют впервые выявленную (0–3 месяца), стойкую (> 3–12 месяцев) и хроническую форму ИТП (> 12 месяцев).
Для постановки диагноза ИТП следует исключить состояния, приводящие к снижению уровня тромбоцитов:
Рекомендации Международного консенсусного отчета по диагностике первичной ИТП у детей и взрослых, 2019

Примечание.
ЦМВ — цитомегаловирус; ЭБВ — вирус Эпштейна–Барр; ПЦР — полимеразная цепная реакция; ЧТВ — частичное тромбопластиновое время; Rh — резус; ТПО — тромбопоэтин.
* Значение этих исследований для дифференциальной диагностики ИТП от других тромбоцитопений не подтверждено, они не являются основанием для выбора лечения. † Количественное определение Ig обосновано для детей с ИТП и рекомендовано для детей со стойкой или хронической ИТП в рамках переоценки. ‡ Рекомендовано большинством членов рабочей группы для взрослых пациентов из соответствующего географического региона.
Список литературы
- Ashok B. Raj. Immune Thrombocytopenia: Pathogenesis and Treatment Approaches. J Hematol Transfus 5(1): 1056.
- Cines D.B., Liebman H., Stasi R. Pathobiology of secondary immune thrombocytopenia. Semin Hematol. 2009;46(1 Suppl 2):S2-14.
- Arnold D.A., Patriquin C., Toltl L.J. et al. Diseases of platelet number: immune thrombocytopenia, neonatal alloimmune thrombocytopenia, and posttransfusion purpura. In: Hoffman R.
- Benz E.J., Silberstein L.E. et al., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders, Elsevier Ins.; 2013:1883-1894.
- Deutsch V.R. & Tomer A. Br J Haematol 2006;134:453.
- Kaushansky K. Stem Cells 1997;15(Suppl 1):97.
- Heckl D. et al. Blood 2011;117:3737.
- Savoia A. et al. Haematologica 2007;92:1186.
- Walne A.J. et al. Haematologica 2012;97:524.
- Cantor A.B. Thrombocytopoiesis. In: Hoffman R., Benz E.J., Silberstein L.E. et al., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders, Elsevier.
- Francesco Rodeghiero et al. Blood (2009) 113 (11): 2386–2393.
- Neunert C. et al. The American Society of Hematology 2011 evidence based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood. 2011; 117(16): 4190-207. doi: 10.1182/blood-2010-08-302984.
- Provan D. et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood. 2010; 115(2): 168-86. doi: 10.1182/blood-2009-06-225565.
- Меликян А.Л. с соавт. Предварительные результаты эпидемиологического исследования идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у взрослых в Российской Федерации. Гематология и Трансфузиология, 2019, 64(4) 436-446.
- http://www.emedicine.com/emerg/TOPIC282.HTM
- http://www.medlinks.ru/article.php?sid=23252
- Меликян А.Л. Гематология и трансфузиология, Vol.62, №1, 2017, suppl.1. Клинические рекомендации по лечению идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у взрослых. http://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=127#/text
- Меликян А.Л. Дифференциальная диагностика тромбоцитопений. Онкогематология, 1, 2017. DOI: 10.17650/1818-8346-2017-12-1-78-87.
- Stasi R. et al. Mayo Clin Proc 2004; 79: 504–22.
- British Committee for Standards in Haematology General Haematology Task Force. Br J Haematol 2003; 120: 574–96.
- Kumar M. et al. Am J Hematol 2005; 78: 181–7.
- Cines D.B. et al. Blood 2005; 106: 2244–51.
- Cohen Y.C. et al. Arch Intern Med 2000; 160: 1630–8.
- Cines D.B. et al. N Engl J Med 2002; 346(13): 995–1008.
- Lacy et al. Semin Thromb Haemost 3, 160-4 (1977).
- Marie PielJulian et al. Risk Factors for Bleeding, Including Platelet Count Threshold, in Newly Diagnosed ITP Patients. Blood 2017 130:1041.
- Provan D., Arnold D.M., Bussel J.B. et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(22):3780-3817. doi:10.1182/bloodadvances.2019000812.
11213641/REV/WEB/07.24/0