Хориоидальная неоваскуляризация

ХНВ другой этиологии встречается реже, преимущественно у пациентов трудоспособного возраста. Чаще она бывает мультифокальной, иногда юкста- или экстрафовеальной локализации с рецидивирующим течением^{3, 4}.

Классификация по Age-Related Eye Disease Study (AREDS) [18], принятая в клинических исследованиях и также используемая в клинической практике, выделяет стадии:

1. Отсутствие ВМД (категория 1 AREDS) — это отсутствие изменений или небольшое количество мелких друз (диаметр < 63 микрон);
2. Раннюю стадию ВМД (категория 2 AREDS, ранняя сухая форма ВМД) — это множественные мелкие друзы, небольшое число друз среднего размера (диаметр от 63 до 124 микрон) или начальные изменения ПЭ сетчатки;
3. Промежуточную стадию ВМД (категория 3 AREDS, промежуточная сухая форма ВМД) — это множество друз среднего размера, по крайней мере одна большая друза (диаметр ≥ 125 микрон) или ГА, не затрагивающая центральной ямки;
4. Позднюю стадию ВМД (категория 4 AREDS) — характеризуется одним или несколькими из следующих признаков (при отсутствии других причин):
   • наличием ГА, затрагивающей центральную зону глазного дна, — атрофическая (сухая) форма;
   • наличием ХНВ с различными проявлениями (отслойкой НЭ и (или) ПЭ, отеком НЭ, геморрагиями, твердыми (липидными) экссудатами и другими) — влажная (неоваскулярная, экссудативная) форма ВМД;
   • образованием рубцово-атрофических изменений (исход влажной формы ВМД).

На основании локализации ХНВ подразделяют на следующие типы:

• ХНВ 1 типа — локализуется под ПЭ (соответствует скрытой ХНВ в классификации, основанной на данных ФАГ).
• ХНВ 2 типа — локализуется над ПЭ (соответствует классической ХНВ в классификации, основанной на данных ФАГ).
• К ХНВ 3 типа относят РАП, которая характеризуется началом пролиферативного процесса в ретинальной сосудистой сети с последующим формированием ХНВ.

ХНВ 1 типа

Новообразованные сосуды развиваются под РПЭ (рис. 1).

Рисунок 1. ХНВ 1 типа: черные стрелки показывают рост новых капилляров из хориокапилляров через мембрану Бруха и между базальной мембраной РПЭ и утолщенным и дегенеративно измененным внутриколлагеновым слоем мембраны Бруха

ХНВ 2 типа

Новообразованные сосуды пенетрируют комплекс РПЭ / мембрану Бруха и прорастают в субретинальное пространство над РПЭ (рис. 2).

Рисунок 2. ХНВ 2 типа: черные стрелки показывают рост новых капилляров из хориокапилляров через дефект в локально поврежденной мембране Бруха в пространство под нейроэпителием вдоль участка пролиферирующего

Патогенез субретинальной неоваскуляризации

Фактор роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) рассматривают как ключевое звено в развитии ХНВ (рис. 3).

Рисунок 3. Патогенез субретинальной неоваскуляризации

Роль VEGF в формировании ХНВ

VEGF — это мощный митоген для эндотелиальных клеток, стимулирующий пролиферацию, миграцию и формирование каналов, что в свою очередь приводит к росту новых кровеносных сосудов. С повышенной выработкой VEGF связано развитие многих глазных заболеваний, таких как ВМД, диабетическая ретинопатия, ретинопатия недоношенных и окклюзия вен сетчатки⁷.

VEGF связан со множеством цитокинов в каскаде воспалительных реакций, таких как⁸:

• NF-κB;
• ИЛ-1β;
• TNF-α;
• ИЛ-6;
• ИЛ-8;
• TGF-β2.

Макрофаги, концентрирующиеся вокруг неоваскулярных каналов, продуцируют TNF-α, который стимулирует выработку VEGF РПЭ^{1, 9}. VEGF считается ключевой молекулой в развитии ХНВ^{2, 8, 10}.

Неоваскулярная ВМД, патологическая миопия и редкие формы ХНВ

Неоваскулярная ВМД (нВМД) — офтальмологическое заболевание, развивающееся у пациентов старше 50 лет, среди которых наиболее часто наблюдается ХНВ^{3, 11}.

Особенности нВМД:

• представляет собой 20% всех случаев ВМД и является причиной 80% случаев потери зрения¹²;
• чаще поражает один глаз;
• часто сопровождается резким снижением остроты зрения¹²;
• несколько факторов, включая VEGF, стимулируют рост ХНВ при нВМД¹².

Патологическая миопия

Встречается у пациентов моложе 50 лет. Распространенность в мире — до 3%, является третьей наиболее частой причиной слепоты¹³.

Патологическая миопия — вторая наиболее частая причина ХНВ (5,2 — 11,3%), а в популяции более молодых пациентов — основная причина¹³.

Редкие формы ХНВ

Редкие формы ХНВ, как правило, встречаются у пациентов трудоспособного возраста моложе 50 лет и являются причиной потери зрения, а также могут быть рецидивирующими^{3, 14}.

Причины редких форм ХНВ:

• Центральная серозная хориоретинопатия.
• Разрыв хориоидеи.
• Паттерн-дистрофия пигментного эпителия сетчатки.
• Макулярные телеангиэктазии 2 типа.
• Ретинальная ангиоматозная пролиферация.
• Вителлиформная макулярная дегенерация взрослых.
• Наследственные («семейные») друзы.
• Ангиоидные полосы.
• Хориоидальная гемангиома.
• Травма.
• Псевдовителлиформная макулярная дегенерация.
• Болезнь Беста.
• Болезнь Штаргардта.
• Хориоидальный невус.
• Рубец после хирургии.
• Полипоидная хориоидальная васкулопатия.

Миопическая ХНВ

Миопическая ХНВ (мХНВ) обладает рядом специфических признаков, отличающих ее от других подобных заболеваний, например от нВМД.

Лечение мХНВ

• Anti-VEGF терапия³²:
  • Ранибизумаб (одобрен к применению при мХНВ в РФ с 2014 года).
  • Афлиберцепт (одобрен к применению при мХНВ в РФ с 2017 года).
• Лазерная коагуляция сетчатки:
  • Долгое время была единственным методом терапии.
  • Эффективна только при экстрафовеальных поражениях²².
  • Кратковременный эффект стабилизации остроты зрения^{22, 29, 30}.
• Хирургия (удаление СНМ / транслокация макулы):
  • Более не является предпочтительным методом терапии для большинства пациентов, поскольку существуют менее инвазивные способы лечения²².
  • В редких случаях может быть эффективна при фовеальном фиброзе или при отсутствии ответа на другие виды терапии²².
• Фотодинамическая терапия (ФДТ):
  • В прошлом стандарт терапии.
  • Позволяет стабилизировать, но не улучшать остроту зрения^{22, 31}.

Патогенез

Точный патогенез мХНВ на данный момент остается неизвестным, но существует несколько теорий^22—28:

• Механическая теория:
  • Прогрессивное/избыточное удлинение передне-заднего отрезка глаза.
  • Образование «лаковых трещин».
  • Дисрегуляция ангиогенных факторов (VEGF).
  • Стимуляция секреции VEGF пигментным эпителием за счет механического растяжения глаза.
• Наследственно-дегенеративная теория:
  • Генетически детерминированное развитие патологической миопии.
• Гемодинамическая теория:
  • Диффузное истончение хориоидеи и нарушение ее перфузии.
  • Развитие ишемии за счет снижения хориоидальной перфузии.
  • Дисбаланс факторов ангиогенеза (VEGF).

Диагностика

• Осмотр глазного дна.
• Флюоресцентная ангиография:
  • Основной метод диагностики мХНВ.
  • Оценка стадии и активности мХНВ.
  • Гиперфлюоресценция в ранней и промежуточной фазе и, в отличие от нВМД, минимальный ликедж в поздней фазе.
• Ангиография с индоцианином зеленым.
• Оптическая когерентная ангиография:
  • Основной метод диагностики мХНВ.
  • Гиперрефлективный очаг.
  • Имеет ограничения в ряде клинических ситуаций при мХНВ (например, тонкая хориоидея и минимальный ликедж) → необходимо сочетать с ФАГ.
• Аутофлюоресценция.

Список сокращений: