Insuficiencia cardíaca: Tratamiento

Objetivos del tratamiento de la IC^10,13

Nivel de Evidencia IA: 

Control sintomático y mejorar la calidad de vida
Disminución de hospitalizaciones por agudización
Reducir los episodios de empeoramiento
Mejorar la calidad de vida y el pronóstico
Manejo de comorbilidades
Cuidados paliativos para estadios avanzados

Medidas no farmacológicas

Las medidas no farmacológicas son esenciales en el manejo integral de la insuficiencia cardíaca (IC), independientemente de la etiología y clasificación. Su aplicación sistemática mejora la clase funcional, la calidad de vida y tiene un impacto positivo en el pronóstico. Además, estas medidas son costo-efectivas.¹⁰

Restricción de sodio

El exceso de sodio en pacientes con IC está asociado con el empeoramiento de síntomas como la congestión pulmonar y sistémica. Sin embargo, una restricción severa de sodio (180 mg/día o menos) se ha vinculado con resultados adversos, incluyendo un aumento de la mortalidad. Se recomienda una ingesta de sodio de 2-3 g por día, eliminando alimentos ricos en sal, como embutidos, bebidas gaseosas y comidas industrializadas.¹⁰

Nutrición

No existe una dieta universal para la IC, pero se recomienda adoptar esquemas saludables para el corazón, como la dieta mediterránea y el modelo DASH. Es crucial realizar una evaluación nutricional individual para adaptar las recomendaciones según cada caso. Pacientes con caquexia cardíaca o malnutrición son vulnerables a complicaciones adicionales, mientras que la obesidad puede agravar los síntomas de la IC. Aunque no hay evidencia concluyente sobre el impacto del tratamiento intensivo de la obesidad en el pronóstico de la IC, se sugiere incluir la gestión de la obesidad en la orientación nutricional.^10,14

Una guía típica de porciones para un paciente que sigue la dieta DASH es la siguiente:¹⁴

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Verduras: cinco porciones al día*	Frutas: cinco porciones al día*	Carbohidratos: siete porciones al día*
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Carnes magras: dos porciones o menos al día	Nueces y semillas: 2 a 3 veces por semana	Productos lácteos bajos en grasa: dos porciones al día*

*Porciones aproximadas.
Challa HJ, Ameer MA, Uppaluri KR. DASH Diet To Stop Hypertension. [Updated 2023 Jan 23]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482514/

Consumo de líquidos

La retención de agua es un problema común en la IC, y un exceso en el consumo de líquidos puede descompensar la IC. Se recomienda que la ingesta total diaria de líquidos no exceda los 2 litros para pacientes con clase funcional I (NYHA) y 1.5 L/día para pacientes con clase funcional II. En casos de descompensación o IC avanzada, la ingesta debe individualizarse y ajustarse según la respuesta terapéutica.¹⁰

Actividad física y rehabilitación cardíaca

Tradicionalmente, se pensaba que los pacientes con IC debían descansar, pero el entrenamiento físico dirigido ha demostrado mejorar la clase funcional, la percepción de bienestar y la capacidad vital. Estudios como HF-ACTION han mostrado beneficios claros de la actividad física en pacientes con IC-FEr, incluyendo una reducción del 11% en la mortalidad total o en hospitalizaciones por cualquier causa. Se recomienda que todos los pacientes con IC estable inicien un programa de actividad física, idealmente bajo supervisión profesional.¹⁰

Evaluación psicológica e intervención

Los trastornos neuropsicológicos, como la distimia y la depresión, son comunes en pacientes con IC y afectan negativamente su evolución clínica. Es importante evaluar a los pacientes en este aspecto y, en caso de detectar alguna patología psicológica o psiquiátrica, se debe derivar a los pacientes a servicios de salud mental. Para la depresión, se recomiendan herramientas de cribado como PHQ-2, PHQ-9 o el Inventario de Depresión de Beck (BDI).¹⁰

Educación para pacientes y familiares

La educación y empoderamiento de pacientes, familiares y cuidadores es indispensable para lograr una buena adherencia terapéutica y optimizar los resultados del tratamiento. Las medidas educativas deben enfocarse en mejorar el conocimiento de la enfermedad, la gestión de medicamentos y el reconocimiento de signos de alarma, formando parte integral de un programa educativo en IC.¹⁰

Tratamiento farmacológico

La piedra angular del tratamiento de la IC son los fármacos modificadores de la enfermedad:¹⁰

ARNI

iSGLT2

Antagonista mineralocorticoide

Beta bloqueador

Medicamentos sintomáticos:¹⁰

Diuréticos

Glucósidos cardíacos

Fármacos especiales:¹⁰

Ivabradina

Anticoagulantes

Nitratos/Hidralazina

Hierro parenteral

Agentes hipoglucemiantes

Vericiguat

ICFEr

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
FEVI ≤40 %¹³

ICFElr

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida
FEVI 41-49 %¹³

ICFEp

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada
FEVI >50 %¹³

El bloqueo y la modulación neurohumoral es una condición obligatoria en el manejo de la ICFEr.¹³

A pesar de la disponibilidad de terapias médicas dirigidas por guías (GDMTs) para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), la mayoría de los pacientes elegibles no reciben la dosis objetivo recomendada de estos tratamientos.¹⁵

Entre los medicamentos subutilizados se encuentran los bloqueadores beta, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de los receptores de angiotensina, los inhibidores de la neprilisina, los antagonistas de los mineralocorticoides y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2.¹⁵

Porcentaje de uso de medicamentos para ICFEr en pacientes del estudio CHAMP¹⁵

Saber más

IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: Antagonista del receptor de angiotensina II; ARM: Antagonista del receptor mineralocorticoide; ARNI: Inhibidor de la neprilisina y del receptor de angiotensina; iSGLT2: Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; ICFEr: Insuficiencia cardíaca con FEVI reducida

Adaptado de: Van Spall, H. G. C., Fonarow, G. C., & Mamas, M. A. (2022). Underutilization of Guideline-Directed Medical Therapy in Heart Failure: Can Digital Health Technologies PROMPT Change?. Journal of the American College of Cardiology, 79(22), 2214–2218. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.03.351

Los ensayos a gran escala han demostrado la eficacia de sacubitrilo/valsartán, bloqueadores β, antagonistas del receptor de mineralocorticoides (MRA) e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) como agentes modificadores de la enfermedad que, cuando se combinan, constituyen la terapia fundamental para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr).¹⁶

El enfoque tradicional para lograr el tratamiento con estas cuatro clases de fármacos era prescribirlos en el orden exacto en que fueron evaluados en ensayos clínicos a lo largo de los últimos 40 años.¹⁶

Referencias

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