1. Descrizione dello scompenso cardiaco

Lo scompenso cardiaco (Heart Failure, HF) è una sindrome clinica complessa, caratterizzata dall’incapacità del cuore di garantire un apporto di sangue adeguato alle esigenze metaboliche dell’organismo, oppure di farlo solo a prezzo di un aumento patologico delle pressioni di riempimento. I pazienti presentano sintomi come dispnea, astenia, ridotta tolleranza allo sforzo ed edemi periferici, associati a segni clinici quali crepitii polmonari, turgore giugulare e congestione epatica. La diagnosi si basa sulla presenza di questi sintomi e segni, confermati da evidenza oggettiva di disfunzione cardiaca (ecocardiografia, peptidi natriuretici elevati) e sull’esclusione di altre cause non cardiache. Secondo la definizione universale proposta nel 2021, lo scompenso cardiaco è una sindrome causata da un’anomalia strutturale e/o funzionale del cuore, confermata da sintomi/segni e supportata da biomarcatori e/o evidenza oggettiva di congestione¹.

2. Eziologia

Le cause principali di scompenso cardiaco sono:

• Cardiopatia ischemica (infarto miocardico, coronaropatia cronica)
• Ipertensione arteriosa
• Cardiomiopatie primitive o secondarie (genetiche, tossiche, infiammatorie)
• Malattie valvolari
• Malattie congenite
• Miocarditi, malattie infiltrative (amiloidosi, sarcoidosi)
• Fattori precipitanti: aritmie, infezioni, anemia, disfunzioni tiroidee, abuso di alcol o droghe, farmaci cardiotossici

La fisiopatologia dello scompenso cardiaco è dominata dalla riduzione della gittata cardiaca e/o dall’aumento delle pressioni di riempimento, con attivazione cronica dei sistemi neuro-ormonali che contribuisce al rimodellamento ventricolare e alla progressione della malattia².

3. Epidemiologia nel mondo e focus sull’Italia

Lo scompenso cardiaco rappresenta una delle principali sfide sanitarie globali, con una prevalenza e un impatto in costante crescita a causa dell'invecchiamento della popolazione e del miglioramento della sopravvivenza dopo eventi cardiovascolari acuti³.

Dati globali

• Prevalenza mondiale: >64 milioni di persone
• Incidenza: 1-3 nuovi casi/1000 persone/anno nei Paesi industrializzati
• Prevalenza: 1-3% nella popolazione adulta, >10% negli over 70 anni
• Distribuzione geografica: prevalenza più alta in Europa Centrale, Nord Africa e Medio Oriente (fino a 12 per 1000 abitanti), più bassa in Asia e Sud America

Dati italiani

• Prevalenza stimata: 1,25-1,44% nella popolazione generale (>16 anni), con valori che superano il 10% negli ultra 70enni
• Incidenza: circa 2,95 nuovi casi/1000 persone/anno
• Ospedalizzazioni: principale causa di ricovero negli over 65, rappresenta l.1-2% di tutte le ospedalizzazioni nei Paesi occidentali³

4. Fenotipi di scompenso cardiaco

La classificazione dello scompenso cardiaco si basa sui livelli di frazione di eiezione.
Si distinguono tre principali fenotipi: HFrEF (FE = 40%) – scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta, HFmrEF (FE 41-49%) – scompenso cardiaco a frazione di eiezione parzialmente ridotta e HFpEF (FE = 50%) – scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata⁴. HFrEF è più frequente nei maschi e spesso associato a cardiopatia ischemica. HFmrEF presenta caratteristiche intermedie, mentre HFpEF è più comune nelle donne anziane e si associa frequentemente a ipertensione, fibrillazione atriale e comorbidità non cardiache.
Nonostante la HFrEF rappresenti la categoria con prevalenza più alta (circa il 50% dei pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco appartengono a questa categoria), negli ultimi anni si osserva una crescita della prevalenza di HFpEF, mentre quella di HFrEF è stabile o in lieve calo grazie ai progressi terapeutici. Nei registri europei, la percentuale di pazienti con FE preservata è aumentata sensibilmente⁴.

5. Linee guida ESC 2021 e Focused Update 2023 per il trattamento di HFrEF

Le linee guida ESC 2021 e il Focused Update 2023 pongono grande enfasi su una diagnosi accurata e su una terapia precoce e personalizzata, con l’obiettivo di ridurre mortalità e ospedalizzazioni e migliorare la qualità di vita^5,6.

Terapia farmacologica (“i quattro pilastri”)

Le linee guida raccomandano un utilizzo combinato dei seguenti trattamenti per ridurre il rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco e morte cardiovascolare nel paziente HFrEF^5,6:

• ARNI (Sacubitril/Valsartan)/ACE-I
• Beta-bloccante
• Antagonista dei recettori dei mineralcorticoidi (MRA)
• Inibitore SGLT2

Altri trattamenti

• Diuretici dell’ansa
• Ivabradina
• ARB in caso di intolleranza a ACE-I/ARNI
• Idralazina/nitrati
• Digossina
• Vericiguat^5,6

Terapie non farmacologiche

• Dispositivi:

         - ICD per la prevenzione primaria/secondaria della morte improvvisa in pazienti con FE = 35% e sintomatici nonostante terapia ottimale. 

         - CRT in pazienti con QRS = 130 ms, morfologia LBBB, FE = 35% e sintomi persistenti

• Riabilitazione cardiologica: esercizio fisico supervisionato raccomandato per migliorare capacità funzionale e qualità di vita⁵
• Gestione multidisciplinare: programmi di disease management riducono ospedalizzazioni e mortalità⁵

Le novità principali del Focused Update 2023 riguardano l’inizio precoce della terapia “a quattro pilastri”, la possibilità di iniziare ARNI anche in pazienti naïve da ACE-I, l’introduzione di nuovi farmaci per pazienti avanzati e una maggiore attenzione alla gestione delle comorbidità e al telemonitoraggio⁶.

La prognosi dello scompenso cardiaco, nonostante i progressi terapeutici, rimane severa, con una mortalità a 1 anno in seguito a ospedalizzazione che può raggiungere il 30%⁵.

Bibliografia

1. Savarese G, Becher PM, Lund LH, Seferovic P, Rosano GMC, Coats AJS. Global burden of heart failure: a comprehensive and updated review of epidemiology. Cardiovascular Research. 2022;118(17):3272–3287
2. Chioncel O, Lainscak M, Seferovic PM, et al. Epidemiology and one-year outcomes in patients with chronic heart failure and preserved, mid-range and reduced ejection fraction: an analysis of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. European Journal of Heart Failure. 2017;19(12):1574–1585
3. Savarese G, et al. Global burden of heart failure: a comprehensive and updated review of epidemiology. Cardiovasc Res. 2022.
4. Chioncel O, et al. Eur J Heart Fail 2017;19:1574–1585.
5. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021;
6. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. European Heart Journal. 2023