1. Descrizione della malattia aterosclerotica (ASCVD)

La malattia aterosclerotica cardiovascolare (ASCVD) è una condizione cronica e progressiva causata dall’accumulo di lipoproteine contenenti apolipoproteina B (ApoB), in particolare LDL-C, nella parete arteriosa. Questo processo innesca una cascata infiammatoria che porta alla formazione e progressione della placca aterosclerotica, aumentando il rischio di eventi cardiovascolari acuti come infarto miocardico, ictus e arteriopatia periferica¹. L’aterosclerosi può rimanere silente per anni, ma la progressiva crescita della placca e la sua eventuale rottura sono responsabili delle manifestazioni cliniche acute dell’ASCVD¹.

2. Eziologia e fisiopatologia

I principali fattori eziologici dell’ASCVD sono:

• Elevati livelli di LDL-C e altre lipoproteine aterogene [VLDL, IDL, Lp(a)]¹,²
• Fattori di rischio tradizionali: ipertensione, diabete mellito, fumo, obesità, sedentarietà, dieta ricca di grassi saturi e trans, familiarità per CVD³
• Condizioni particolari: dislipidemie genetiche (es. ipercolesterolemia familiare), malattie infiammatorie croniche, infezione da HIV, insufficienza renale cronica⁴

La fisiopatologia è dominata dalla ritenzione e ossidazione delle lipoproteine ApoB nella parete arteriosa, con attivazione di processi infiammatori, proliferazione cellulare e formazione di placca. L’esposizione cumulativa a livelli elevati di LDL-C fin dalla giovane età è associata a un rischio maggiore di ASCVD nel corso della vita.^1,2

3. Impatto globale e in Italia

L’ASCVD rappresenta la principale causa di morte in Europa e nel mondo, responsabile di oltre 4 milioni di decessi ogni anno in Europa.³La prevalenza è in aumento a causa dell’invecchiamento della popolazione e della crescente incidenza di diabete e obesità. In Italia, la mortalità cardiovascolare rappresenta circa il 35% di tutti i decessi annui.³

4. Classificazione del rischio e strumenti di stratificazione

La stratificazione del rischio cardiovascolare è fondamentale per guidare l.intensità delle strategie preventive e terapeutiche. Le linee guida ESC/EAS 2019 e il Focused Update 2025 raccomandano l.uso degli algoritmi SCORE2 e SCORE2-OP per stimare il rischio a 10 anni di eventi cardiovascolari fatali e non fatali nella popolazione europea senza ASCVD nota.⁴ Le categorie di rischio sono:

• Rischio molto alto: ASCVD documentata, diabete con danno d.organo, CKD severa, SCORE2 e20%
• Rischio alto: fattori di rischio marcatamente elevati, diabete senza danno d.organo, CKD moderata, SCORE2 10-20%
• Rischio moderato: SCORE2 2-10%
• Rischio basso: SCORE2 <2%.⁴

La presenza di placca subclinica (imaging) o livelli elevati di Lp(a) sono considerati modificatori di rischio.⁹

Elaborazione grafica di Tabella 3, rif.1.

5. Linee guida ESC/EAS 2019 e Focused Update 2025: raccomandazioni chiave

Obiettivi terapeutici

• LDL-C: il target è proporzionale al rischio. Nei pazienti a rischio molto alto, si raccomanda una riduzione e50% dal basale e un valore target <55 mg/dL; nei pazienti con evento cardiovascolare multiplo negli ultimi 2 anni, il livello di LDL-C raccomandato come target è <40 mg/dL.¹⁰
• Non-HDL-C e ApoB: obiettivi secondari utili soprattutto in presenza di ipertrigliceridemia o diabete.¹⁰

Strategie terapeutiche

• Modifiche dello stile di vita: dieta mediterranea, riduzione dei grassi saturi e trans, aumento di fibre, attività fisica regolare, controllo del peso, cessazione del fumo.⁶

Terapia farmacologica

• Statine ad alta intensità come prima scelta¹⁰
• Se il target non è raggiunto: aggiunta di ezetimibe¹⁰
• Nei pazienti a rischio cardiovascolare alto o molto alto, o con ipercolesterolemia familiare: aggiunta di inibitori PCSK9
• Nei pazienti con intolleranza alle statine: ezetimibe, PCSK9i, acido bempedoico⁷
   

Il target raccomandato di colesterolo LDL per i pazienti a rischio estremo è <40 mg/dL⁴.

Gestione delle dislipidemie in setting clinici specifici

• Prevenzione primaria: trattamento farmacologico raccomandato in base al rischio e ai livelli di LDL-C, anche nei pazienti senza ASCVD clinica, ma con rischio elevato o molto elevato.⁴
• Prevenzione secondaria: intensificazione precoce della terapia dopo eventi acuti (ACS), con combinazione di statina, ezetimibe e/o PCSK9i già durante il ricovero.⁸
• Gestione di Lp(a): misurazione almeno una volta nella vita, considerata come fattore di rischio causale e indipendente per eventi cardiovascolari.⁹

Bibliografia

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2. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. Eur Heart J. 2017;38:2459–2472.
3. Townsend N, Nichols M, Scarborough P, Rayner M. Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update 2015. Eur Heart J. 2015;36:2696–2705.
4. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46:4359–4378.
5. Ference BA, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. Eur Heart J. 2017;38:2459–2472.
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8. Byrne RA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44:3720–3826.
9. Kronenberg F, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society Consensus Statement. Eur Heart J. 2022;43:3925–3946.
10. Visseren FLJ, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42:3227–3337.