Marja-Liisa Sumelahti: CGRP-lääkkeen vaihto kannattaa, jos aiemmalla ei saada toivottua tulosta kroonisen migreenin estohoidossa – mitä vaihdon yhteydessä tulee huomioida?

Sekä tutkimusdata että kliininen kokemus vahvistavat, että CGRP-reittiin kohdentuvilla lääkkeillä voidaan saavuttaa kuukausittaisten migreenipäivien puolittuminen myös vaikeahoitoista kroonista migreeniä sairastavilla. – Hoitovasteeseen pyrittäessä lääkäri tekee tarvittaessa lääkevaihdon, jos aiemmalla lääkkeellä ei saada toivottua tulosta, neurologi Marja-Liisa Sumelahti sanoo.

Kroonisen migreenin estohoito nojaa vahvaan tutkimusnäyttöön CGRP-reittiä salpaavista vasta-aineista ja onabotuliinitoksiinista.

Vuonna 2024 päivittyneen migreenin Käypä hoito -suosituksen mukaan CGRP-reittiä salpaavan estolääkkeen voi vaihtaa, jos aiemmalla CGRP-reittiin kohdentuvalla lääkkeellä ei ole saatu toivottua tulosta.

– CGRP-reitin eston tavoitteena on estää aivokalvon verisuonen seinämän laajentumiseen liittyvä migreenikipu. Erenumabi sitoutuu CGRP-reseptoriin, kun taas kolme muuta pistettävää vasta-ainetta sitovat vapaata välittäjäainetta. Lisäksi estohoidon arsenaalissa on kaksi oraalista pienimolekulaarista CGRP-reseptoriin sitoutuvaa gepanttia, joista atogepantilla on käyttöaihe kroonisen migreenin estohoidossa, neurologian erikoislääkäri, Marja-Liisa Sumelahti kertoo.

– Jos ligandia sitova lääke ei tuo vastetta, kannattaa harkita vaihtoa reseptorin vasta-aineeseen, ja toisin päin, hän summaa.

Kroonista migreeniä sairastavilla CGRP-reittiin kohdentuvan estolääkkeen valintaan vaikuttavat potilaan ja sairauden piirteet, elämäntilanne sekä se, mitä potilas itse haluaa.

– Valinta-algoritmi alkaa oheissairauksista ja -lääkityksistä. Jos muuten terveellä aikuisella ei ole vasta-aiheita, eikä raskautta suunnitteilla, on käytössä koko arsenaali. Suoranaisia vasta-aiheita CGRP-lääkkeiden käytölle on melko vähän, Sumelahti toteaa.

– Hoitoon sitoutumisen kannalta keskeinen seikka on se, mitä potilas itse haluaa ja toivoo, Sumelahti tiivistää jaetun päätöksenteon merkityksen.
 

Tehoa arvioitaessa on muistettava lääkepäänsäryn mahdollisuus
 

Kela vaatii, että CGRP-lääkkeiden vastetta arvioidaan ensimmäisen kerran 12 viikon kohdalla. Se on myös ensimmäinen kohta, jossa lääkkeen vaihto voi tulla ajankohtaiseksi. Liian varhainen vaihto ei Sumelahden mukaan ole kannattavaa, sillä osalla potilaista vasteen saamiseen voi mennä hiukan pidemmän aikaa.

– Kelan käytäntö ja tutkimuksissa osoitettu hoitovasteen saavuttaminen kolmen kuukauden kohdalla ovat johtaneet siihen, että lääkevaihtoihin lähdetään melko herkästi. Lääkäri haluaa taata, että hoitovaste saadaan ja potilas pysyy korvattavuuden piirissä, Sumelahti kertoo.

– Vasteen arvioinnissa katsotaan konkreettisesti, näkyykö päänsärkypäiväkirjassa migreenipäivien puolittuminen. Jos vastetta ei ole saavutettu ja päiväkirjassa näkyy kohtauslääkkeiden liikakäyttöä, on selvitettävä, onko kyseessä lääkepäänsärky vai aidosti heikko vaste estohoidolle.

– Jos potilas käyttää säännöllisesti triptaaneja (yli 9 pv/kk) tai muita särkylääkkeitä (yli 14 pv/kk) on riski lääkepäänsärkyyn, johon täytyy puuttua, Sumelahti korostaa. Vaihtoehtona ovat kohtauslääkkeiden rajoittaminen tai suositusten mukainen lääkevieroitus.

Jos kyse ei ole lääkepäänsärystä, vaan vaste estohoidolle on heikko, kannattaa lääkevaihtoon lähteä. Vaihdon yhteydessä on käytävä läpi sama algoritmi kuin ensimmäistä lääkettä aloitettaessa: kullekin potilaalle pyritään löytämään yksilöllisesti paras, turvallisin ja mahdollisesti toimivin estohoito. Hoidon tavoitteena on edelleen kuukausittaisten päänsärkypäivien puolittuminen. Uusimmissa kansainvälisissä suosituksissa hyvänä hoitotavoitteena pidetään neljää migreenipäivää kuukaudessa.

– Kelan ensimmäinen korvausjakso on puoli vuotta, jonka aikana ehtii kokeilla kahta lääkettä. Jos migreenipäivien määrä on puolittunut, päästään jatkolausuntoon, jonka Kela myöntää kahdeksi vuodeksi kerrallaan. Biologisten lääkkeiden resepti uusitaan vuoden välein, jolloin voidaan kontrolloida hoitovastetta, Sumelahti kertoo.
 

Samaan reittiin iskevät lääkkeet voivat tehota eri tavalla
 

Tehon puutteen lisäksi CGRP-lääkkeen vaihto on perusteltua, jos ilmenee haittoja, tai lääkkeen antotapaan tai hoitoon sitoutumiseen haasteita. Naisilla lääkevaihtoa saattavat vaatia raskaussuunnitelmat, jolloin voidaan valita lyhyen puoliintumisajan gepanttivalmiste.

– CGRP-lääkkeiden sietoa arvioidaan ensimmäisten hoitojaksojen kuluessa. Hoidon alkuvaiheessa esiintyvät haitat, kuten pistospaikan kivut, väsymys ja ummetus, ovat useimmiten väistyviä ongelmia, joiden takia CGRP-lääkkeen vaihtoon ei välttämättä kannata lähteä liian nopeasti. Jos haitat eivät alun jälkeen hälvene, on lääkkeen vaihto paikallaan.

– Potilaan arvioita hoidosta kannattaa kuunnella. Kaikki, minkä potilaat kertovat epämiellyttäväksi tai hankalaksi hoidon aikana, ovat mahdollisia syitä hoitoon sitoutumisen ongelmille, Sumelahti toteaa.

Vaihdon jälkeinen seurantaprotokolla on sama kuin ensimmäisen CGRP-lääkkeen kohdalla. Myös vaihdon yhteydessä tärkein työkalu on päänsärkypäiväkirja, johon potilas merkitsee päänsärkypäivien lisäksi lääkehoitopäivät. Jos päänsärkypäiväkirjaa ei ole täytetty, lääkärin on vaikeaa päästä hoitosuunnitelmassa eteenpäin.

– Neurologit tietävät, että vaihto voi kannattaa. CGRP-lääkkeet ovat keskenään erilaisia esimerkiksi immunologiselta rakenteeltaan, vaikka ne vaikuttavat saman reitin kautta. Toistaiseksi ei ole keinoa ennustaa, mikä lääke olisi paras kullekin potilaalle, joten on luonnollistakin, että joskus yksilöllisesti parasta hoitoa joudutaan hakemaan, Sumelahti toteaa.
 

Vasteita voidaan ensi kertaa odottaa myös vaikeahoitoista kroonista migreeniä sairastavilla
 

Kaikkiaan Sumelahti näkee, että kroonisen migreenin hoidon kentässä on tapahtunut viime vuosina paljon. Migreenitietoisuus on lisääntynyt ja kroonistumisen riskitekijöitä on tunnistettu. Lisäksi CGRP-valmisteryhmä on tuonut neurologeille ensi kertaa työkalun, jolla voidaan odottaa vasteita myös vaikeahoitoista tai kroonista migreeniä sairastavilla potilailla.

– On ollut suuri edistysaskel saada estohoitoon täsmälääkkeitä, jotka kohdentuvat migreenikivun aiheuttajaan, siinä missä aiemmat suun kautta otettavat estohoidot ovat alkujaan tarkoitettu jonkin muun sairauden hoitoon. Lisäksi CGRP-reittiin kohdentuvien lääkkeiden tehoa ja turvallisuutta koskevat tutkimukset on tehty melko yhteneväisesti ja suositusten mukaan, mikä lisää näytön vakuuttavuutta ja arvoa, Sumelahti iloitsee.

Tutkimuksissa CGRP-lääkkeiden pitkäaikaiskäyttö on näyttäytynyt hyvin siedettynä, ja ne voidaan myös yhdistää onabotuliinitoksiiniA-hoitoon sekä useimpiin muiden käytössä olevien lääkkeiden kanssa.

– Tehokkaista estohoidon vaihtoehdoista huolimatta tärkein asia on edelleen migreenin onnistunut kohtaushoito. Potilaan osallistamiseen ja oman sairauden asiantuntijuuteen kannattaa satsata, sillä hoidon toteutus tapahtuu potilaan arjessa, Sumelahti tiivistää.

Aimovig® 70 mg ja 140 mg injektioneste, liuos, esitäytetty kynä, erenumabi
Käyttöaiheet: Aimovig on tarkoitettu migreenin estohoitoon aikuisilla, joilla on vähintään 4 migreenipäivää kuukaudessa. Annostus: Hoidon aloittaa migreenin toteamiseen ja hoitoon perehtynyt lääkäri. Suositusannos aikuisilla on 70 mg erenumabia 4 viikon välein. Jotkut potilaat voivat hyötyä 140 mg annoksesta 4 viikon välein. Aimovig annetaan ihon alle. Aimovig on tarkoitettu potilaan itse pistettäväksi asianmukaisen opastuksen jälkeen. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Vakavia yliherkkyysreaktioita, kuten ihottumaa, angioedeemaa ja anafylaktisia reaktioita, on ilmoitettu erenumabihoidon yhteydessä. Potilaita on varoitettava ummetuksen riskistä, ja heitä on kehotettava hakeutumaan hoitoon, jos ummetus ei helpotu, se pahenee tai se kehittyy vakavaksi. Kynän irrotettava suojus sisältää kuivaa luonnonkumia, joka voi aiheuttaa allergisia reaktioita lateksiyliherkille henkilöille. Yhteisvaikutukset: Ei havaittuja. Hedelmällisyys, raskaus ja imetys: On suositeltavaa välttää raskauden aikana. Ei tiedetä erittyykö erenumabi rintamaitoon. Vaikutus ajokykyyn ja koneidenkäyttökykyyn: Valmisteella ei oletettavasti ole haitallista vaikutusta ajokykyyn ja koneidenkäyttökykyyn. Haittavaikutukset: Yleiset: Yliherkkyysreaktiot mukaan lukien anafylaksia, angioedeema, ihottuma, turvotus/edeema ja urtikaria, ummetus, kutina, lihasnykäykset, pistoskohdan reaktiot. Pakkaukset ja hinnat 1.8.2025 (voh+alv) Aimovig 70 mg injektioneste, liuos, esitäytetty kynä 428,58 €. Aimovig 140 mg injektioneste, liuos, esitäytetty kynä 428,58 €. Katso aina ajantasaiset tiedot: www.terveysportti.fi. Korvattavuus: Reseptilääke. Rajoitettu peruskorvaus lääkärinlausunnolla (3007). Ks. lisätietoa www.kela.fi. Huom! Tutustu valmisteyhteenvetoon ennen lääkkeen määräämistä. Lisätietoja: Novartis Finland Oy, Espoo, www.novartis.fi Novartis Lääkeinformaatiopalvelu, puh. 010 6133 210, sähköposti: [email protected]

Viitteet: 1. Käypä hoito -suositus. Migreeni. 28.03.2024. 2. Aimovig-valmisteyhteenveto.