Διάγνωση της Αξονικής Σπονδυλαρθρίτιδας
Η σωστή και έγκαιρη διάγνωση της νόσου ήταν ανέκαθεν μια πρόκληση και, δεδομένου ότι μέχρι σήμερα δε διατίθενται συγκεκριμένα διαγνωστικά κριτήρια, η πλειοψηφία των ιατρών τείνει να χρησιμοποιεί, για διαγνωστικούς σκοπούς, τα υπάρχοντα κριτήρια ταξινόμησης της ΑξΣπΑ (Sieper & Poddubnyy, 2017). Λόγω της απουσίας διαγνωστικών κριτηρίων, αρκετοί κλινικοί δείκτες – όπως η παρουσία χρόνιου πόνου στην πλάτη με έναρξη σε ηλικία ≤45 ετών, η φλεγμονώδης οσφυαλγία, οι περιφερικές και εξωαρθρικές εκδηλώσεις, η ανταπόκριση σε μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), το οικογενειακό ιστορικό σπονδυλαρθρίτιδας, οι συναφείς διαταραχές – καθώς και αρκετοί εργαστηριακοί δείκτες – όπως το γονίδιο HLA-B27, η CRP, τα απεικονιστικά ευρήματα – πρέπει να συνδυαστούν για την ταξινόμηση και τη διάγνωση Αξονικής Σπονδυλαρθρίτιδας (ΑξΣπΑ). Παρόλο που χρησιμοποιούνται οι ίδιοι δείκτες για την ταξινόμηση και τη διάγνωση, υπάρχουν ουσιαστικές διαφορές στον τρόπο που αξιοποιούνται (Sieper & Poddubnyy, 2017).
Τα κριτήρια ταξινόμησης έχουν αναπτυχθεί προκειμένου να μπορεί να ληφθεί μια σαφής απάντηση «ναι» ή «όχι». Για τη διάγνωση, λαμβάνονται επίσης υπόψη τα αρνητικά ευρήματα προκειμένου να δρομολογηθεί η διαφορική διάγνωση, και άλλοι λόγοι για τους οποίους οι τυπικοί δείκτες της σπονδυλαρθρίτιδας είναι θετικοί πρέπει να διερευνώνται περαιτέρω (Sieper & Poddubnyy, 2017).
Σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες ASAS-EULAR του 2022 για την Αξονική Σπονδυλαρθρίτιδα (Ramiro S.et al.2023), η διάγνωση της ΑξΣπΑ θα πρέπει να γίνεται ή να επιβεβαιώνεται από έναν ρευματολόγο, ενώ, με βάση την κλινική εικόνα, σε συνδυασμό με εργαστηριακά και απεικονιστικά ευρήματα, και αποκλείοντας άλλες δυνητικά πιο πιθανές διαγνώσεις, αποτελεί το σημείο εκκίνησης και δε θα πρέπει να βασίζεται σε κριτήρια ταξινόμησης (π.χ. κριτήρια ταξινόμησης ASAS axSpA). Η εκπλήρωση ή όχι των κριτηρίων ταξινόμησης χρησιμοποιείται περισσότερο για ερευνητικούς σκοπούς, , αλλά υστερεί στη διάγνωση. Μια καλή
ανταπόκριση σε έναν βιολογικό παράγοντα (bDMARD) ή σε έναν στοχευμένο συνθετικό (tsDMARD) π.χ. αναστολέα JAK, εκ των υστέρων μπορεί να υποδηλώνει ότι η διάγνωση της ΑξΣπΑ είναι σωστή. Η απουσία ανταπόκρισης στη θεραπεία θα πρέπει να οδηγήσει σε επαναξιολόγηση της διάγνωσης και εξέταση της παρουσίας συννοσηροτήτων (Ramiro S.et al.2023).
Κριτήρια Νέας Υόρκης - 1984
Ανά τα χρόνια, έχουν αναπτυχθεί διάφορα κριτήρια για την ταξινόμηση της ΑΣ, εκ των οποίων τα τροποποιημένα κριτήρια της Νέας Υόρκης (1984) χρησιμοποιούνται ευρέως. Σύμφωνα με τα κριτήρια της Νέας Υόρκης, ένας ασθενής επιβεβαιώνεται ότι πάσχει από ΑΣ εάν ένα ακτινολογικό κριτήριο συσχετίζεται με τουλάχιστον ένα κλινικό κριτήριο, ενώ ένας ασθενής θεωρείται ότι πάσχει πιθανότατα από ΑΣ εάν εμφανίζει τρία κλινικά κριτήρια ή ένα ακτινολογικό κριτήριο χωρίς κανένα κλινικό κριτήριο. Το χαρακτηριστικό γνώρισμα για τη διάγνωση της ΑΣ είναι ο εντοπισμός και ο βαθμός ιερολαγονίτιδας με ακτινολογικά ευρήματα (Πίνακας 1) (Linden et al., 1984).
Κλινικά κριτήρια (Linden et al., 1984)
- Πόνος στην κάτω περιοχή της ράχης και δυσκαμψία για διάστημα τουλάχιστον 3 μηνών, η οποία βελτιώνεται με την άσκηση, αλλά δεν καταπραΰνεται με την ανάπαυση
- Περιορισμένη κίνηση της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης στα οβελιαία (πλευρικά) και μετωπικά (πρόσθια και οπίσθια) επίπεδα
- Μειωμένη έκπτυξη του θώρακα σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές ανά ηλικία και φύλο
Ακτινολογικά κριτήρια (Linden et al., 1984)
- Αμφοτερόπλευρη ιερολαγονίτιδα βαθμού 2-4 ή
- Ετερόπλευρη ιερολαγονίτιδα βαθμού 3 ή 4
Πίνακας 1: Ταξινόμηση ιερολαγονίτιδας ανάλογα με τα ακτινολογικά ευρήματα σύμφωνα με τα τροποποιημένα κριτήρια της Νέας Υόρκης (1984)
| Ταξινόμηση ιερολαγονίτιδας ανάλογα με τα ακτινολογικά ευρήματα (Linden et al., 1984) | |
|---|---|
| Βαθμού 0 | Φυσιολογικό |
| Βαθμού 1 | Ύποπτες μεταβολές |
| Βαθμού 2 | Ελάχιστες ανωμαλίες – μικρές εστιακές περιοχές με διάβρωση ή σκλήρυνση, χωρίς μεταβολή του εύρους της άρθρωσης |
| Βαθμού 3 | Αδιαμφισβήτητες ανωμαλίες – μέτρια ή προχωρημένη ιερολαγονίτιδα με μία ή περισσότερες: διαβρώσεις, ενδείξεις σκλήρυνσης, διεύρυνση, στένωση ή μερική αγκύλωση |
| Βαθμού 4 | Σοβαρές ανωμαλίες – πλήρης αγκύλωση |
Κριτήρια ASAS – 2009
Το 2009, δημοσιεύθηκαν τα κριτήρια ταξινόμησης ASAS για την Αξονική Σπονδυλαρθρίτιδα και το 2011 για την Περιφερική Σπονδυλαρθρίτιδα, τα οποία διαφοροποιούν τους ασθενείς σε αυτούς με προεξάρχουσα αξονική προσβολή και σε εκείνους με κυρίως περιφερικές εκδηλώσεις (Rudwaleit et al., 2009b; Rudwaleit et al., 2011). Επειδή η ΑξΣπΑ συνήθως ξεκινά από τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις, οι χρόνιες ή ενεργές φλεγμονώδεις μεταβολές των οστών της σπονδυλικής στήλης δεν αποτελούν μέρος των κριτηρίων ταξινόμησης. Η εμπλοκή της σπονδυλικής στήλης χωρίς τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις συμβαίνει σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών και θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση. Ο λεγόμενος κλινικός βραχίονας, για τον οποίο η παρουσία θετικού τεστ HLA-B27 είναι υποχρεωτική, προστέθηκε στα κριτήρια ταξινόμησης για να αυξήσει την ευαισθησία, με αποτέλεσμα αυτή να φτάνει το 82,9% και ειδικότητα το 84,4% (Rudwaleit et al., 2009b).
Η ανάπτυξη των νέων κριτηρίων ήταν απαραίτητη, διότι τα παλαιότερα τροποποιημένα κριτήρια της Νέας Υόρκης για την ΑΣ δεν επέτρεπαν την ταυτοποίηση ασθενών με ΑξΣπΑ νωρίς κατά τη διάρκεια της νόσου και απουσία ακτινογραφικών ευρημάτων στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις, δηλαδή τους ασθενείς με ΑΣχΑΕ (Protopopov & Poddubnyy, 2018). Επί του παρόντος, τα κριτήρια αυτά είναι ευρέως αποδεκτά. Σύμφωνα με τον εν λόγω ορισμό, για να πληροί τα κριτήρια της Αξονικής Σπονδυλαρθρίτιδας, ένας ασθενής θα πρέπει είτε να εμφανίζει ιερολαγονίτιδα στην απεικόνιση και τουλάχιστον ένα άλλο χαρακτηριστικό σπονδυλαρθρίτιδας (ΣπΑ), είτε να έχει θετικό HLA-B27 και τουλάχιστον δύο άλλα κλινικά χαρακτηριστικά ΣπΑ, όπως φλεγμονώδη οσφυαλγία, αρθρίτιδα, ενθεσίτιδα στην πτέρνα, ραγοειδίτιδα, δακτυλίτιδα ή ψωρίαση (Rudwaleit et al., 2009b).
Ακτινογραφικά χαρακτηριστικά
Τα ακτινολογικά ευρήματα ιερολαγονίτιδας είναι το χαρακτηριστικό γνώρισμα για τη διάγνωση της ΑΣ. Οι ακτινογραφίες και η MRI των ιερολαγόνιων αρθρώσεων και της σπονδυλικής στήλης είναι οι πιο σημαντικές απεικονιστικές τεχνικές για τη διάγνωση και την παρακολούθηση ασθενών με ΑΣ, συμπεριλαμβανομένης της ανταπόκρισης του ασθενούς στη θεραπεία. Η ακτινογραφική απεικόνιση των ιερολαγόνιων αρθρώσεων και της σπονδυλικής στήλης χρησιμοποιείται για τη διάγνωση και τον καθορισμό του σταδίου της νόσου. Σε αντίθεση με την MRI, η ακτινογραφία δεν είναι κατάλληλη για πρώιμη διάγνωση, παρόλο που εξακολουθεί να αποτελεί την προτιμώμενη επιλογή για τον εντοπισμό χρόνιων μεταβολών. Σε κάθε περίπτωση, επειδή ακόμα και σε ασθενείς με μικρή διάρκεια της νόσου (έως 3 έτη) μπορεί να παρατηρηθεί ακτινογραφική ιερολαγονίτιδα σε ποσοστό 30-50%, γεγονός που θα καθιστούσε περιττές τις περαιτέρω διαγνωστικές διαδικασίες, καλό είναι να πραγματοποιείται μια ακτινογραφική εξέταση σαν πρώτο βήμα. Σε περιπτώσεις που δεν υπάρχουν ακτινολογικά ευρήματα ή που τα αποτελέσματα είναι αμφιλεγόμενα, συνίσταται η περεταίρω διερεύνηση με MRI (Sieper & Poddubnyy, 2017).
Οι πρώιμες ακτινογραφικές μεταβολές είναι η θολότητα στο φλοιώδες περίγραμμα του υποχόνδριου οστού, η διάβρωση και η σκλήρυνση. Λόγω της εξέλιξης της διάβρωσης, το αρθρικό διάστημα εμφανίζεται πιο ευρύ. Ωστόσο, η ινώδης, και τελικά οστική, αγκύλωση εξαλείφει την προσβληθείσα άρθρωση. Στην ΑΣχΑΕ, οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις είναι ορατές στην MRI (Sieper & Poddubnyy, 2017). Σημαντικό να σημειωθεί ότι η ομάδα ASAS επικαιροποίησε τον ορισμό της ενεργούς ιερολαγονίτιδας στην MRI για την ταξινόμηση της ΑξΣπΑ. Σύμφωνα με αυτόν τον ορισμό, η σαφής παρουσία οιδήματος μυελού των οστών στην MRI στο υποχόνδριο οστό είναι υποχρεωτική. Η εμφάνιση οιδήματος του μυελού των οστών είναι
υποδηλωτική για τη νόσο, ενώ το μέγεθος των βλαβών θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, καθώς και ο αποκλεισμός άλλων λόγων– κυρίως μηχανικών, οι οποίοι θα μπορούσαν διαφορετικά να εξηγήσουν ένα θετικό εύρημα (Lambert et al., 2016).
Εργαστηριακές παράμετροι
Τα εργαστηριακά ευρήματα στην ΑΣ είναι μη ειδικά (Sieper et al., 2009). Παρόλα αυτά, είναι καλό και χρήσιμο να ελέγχονται οι διάφορες εργαστηριακές παράμετροι προκειμένου να λειτουργούν συμπληρωματικά στη διαδικασία της διάγνωσης. Για παράδειγμα, αυξημένα επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτείνης (CRP) ή ταχύτητας καθίζησης ερυθρών (ESR) έχουν παρατηρηθεί σε περίπου 40–50 % των ασθενών με ΑΣ (Reveille JD 2015).
Διαφορική διάγνωση
Οι πιο συνηθισμένες περιπτώσεις διαφοροδιάγνωσης για την ΑξΣπΑ είναι εκφυλιστικά ή μηχανικά προβλήματα (π.χ. εκφυλιστική νόσος δίσκου, σπονδύλωση, συγγενείς σπονδυλικές ανωμαλίες, διάχυτη ιδιοπαθής σκελετική υπερόστωση, πυκνωτική οστεΐτιδα του λαγονίου). Άλλες διαφορικές διαγνώσεις, όπως κατάγματα, μολυσματικές ιερολαγονίτιδες και μετάσταση στα οστά ή πρωτογενείς όγκοι των οστών, είναι λιγότερο συχνές (Sieper & Poddubnyy, 2017; Braun et al., 2018).
Καθυστερημένη Διάγνωση
Σύμφωνα με διάφορες μελέτες, από τη στιγμή έναρξης των συμπτωμάτων της Αξονικής Σπονδυλαρθρίτιδας μέχρι τη στιγμή που πραγματοποιείται η διάγνωση ενός ασθενούς, διαμεσολαβεί ένα διάστημα 5-8 ετών (Lubrano et al., 2018; Mease et al., 2019). Αντίστοιχα, αν και τα δεδομένα δεν είναι ακόμα επαρκή, φαίνεται πως η μέση καθυστέρηση στη διάγνωση της ΑΣχΑΕ είναι γύρω στα 8 με 11 έτη (Malaviya et al., 2017). Η ανάγκη έγκαιρης διάγνωσης, λοιπόν, εξακολουθεί να μην καλύπτεται. Η καθυστέρηση στη διάγνωση οφείλεται στην έλλειψη ενημέρωσης των ασθενών και των ιατρών σχετικά με την ΑξΣπΑ, σε συνδυασμό με την έλλειψη καλύτερων διαγνωστικών δεικτών (Giacomelli et al., 2015). Η ελλιπής ενημέρωση ορισμένων ιατρών της πρωτοβάθμιας περίθαλψης και ορθοπεδικών, που γενικά έρχονται πρώτοι σε επαφή με τους ασθενείς που πάσχουν από ΑΣ, συχνά οδηγεί σε σημαντική καθυστέρηση στη διάγνωση, η οποία σχετίζεται με την εγκατάσταση μη αναστρέψιμων δομικών βλαβών (Seo et al., 2015). Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει
πολλές προσπάθειες προκειμένου να αυξηθεί η ευαισθητοποίηση σχετικά με τη νόσο για να μειωθεί η καθυστέρηση στη διάγνωση (που συνεχίζει να υπάρχει), αλλά σήμερα οι ρευματολόγοι θα πρέπει επίσης να γνωρίζουν τον κίνδυνο λανθασμένης διάγνωσης, υπερδιάγνωσης και υπερθεραπείας (Ramiro S.et al.2023).