Проф. Д-р Мария Токмакова, д.м. УМБАЛ „Свети Георги“ Пловдив 

2026 ESC насоки при лечение на сърдечна недостатъчност - какво се променя в клиничната практика?

Актуализираният гайдлайн на Европейското кардиологично дружество променя подхода към сърдечната недостатъчност: от профилактиката и ранното разпознаване до своевременното започване, оптимизиране и проследяване на лечението. Насоките въвеждат нова класификация, терапевтична номенклатура и препоръки по целия континуум на заболяването.

• По-проста класификация според LVEF

Категорията HFmrEF отпада. Новата класификация включва два основни фенотипа:

• HFrEF: LVEF <50% и симптоми, и/или признаци на сърдечна недостатъчност
• HFpEF: LVEF ≥50% и симптоми , и/или признаци, както и обективни данни за структурни или функционални сърдечни отклонения, съответстващи на диастолна дисфункция или повишени левокамерни налягания на пълнене

Промяната отчита сходствата в етиологията, патофизиологията и терапевтичния отговор между пациентите с LVEF 41–49% и тези с по-изразено намалена фракция на изтласкване.¹

• Стадии A–D: фокус върху профилактиката

• Стадий A: риск от сърдечна недостатъчност, без симптоми или структурни промени
• Стадий B: пре-сърдечна недостатъчност, със структурни или функционални отклонения, но без симптоми
• Стадий C: симптомна сърдечна недостатъчност
• Стадий D: напреднала сърдечна недостатъчност

Концепцията поставя по-силен акцент върху профилактиката и ранната интервенция, преди появата на клинично проявено заболяване ¹

• „Декомпенсирана“ вместо „остра“ сърдечна недостатъчност

Терминът остра СН  е заменен с декомпенсирана СН.  Декомпенсацията се определя като остро или постепенно настъпване на симптоми и/или признаци, достатъчно тежки, за да изискват спешна медицинска оценка и започване или интензифициране на лечението.

Новата терминология е клинично по-точна, защото влошаването невинаги е внезапно и може да се развива постепенно.¹

• Нова рамка за терапевтичните решения

FMT, Foundational Medical Therapy: фундаментална медикаментозна терапия с клас I препоръка за общата популация пациенти

AMT, Additional Medical Therapy: допълнителна медикаментозна терапия за определени фенотипи или подгрупи, или за подобряване на симптомите и качеството на живот

GDIT, Guideline-Directed Interventional Therapy: препоръчани имплантируеми устройства и интервенционални терапии

• При HFrEF FMT включва бета-блокер, ACE-I/ARNI/ARB, MRA и SGLT2 инхибитор. 
• При HFpEF фундаменталната терапия включва MRA и SGLT2 инхибитор.¹
•  
• SGLT2 инхибитори независимо от LVEF

Dapagliflozin или empagliflozin се препоръчват при симптомна сърдечна недостатъчност независимо от LVEF за намаляване на риска от хоспитализация поради сърдечна недостатъчност или сърдечносъдова смърт (Клас I, ниво A).

При декомпенсирана сърдечна недостатъчност започването на SGLT2 инхибитор в болнични условия след първоначална стабилизация се препоръчва за подобряване на качеството на живот и симптомите на конгестия и за намаляване на риска от последваща хоспитализация (Клас I, ниво B1). ¹

• Разширена роля на MRA

MRA се препоръчва при всички симптомни пациенти независимо от LVEF: стероиден MRA при HFrEF и стероиден или нестероиден MRA при HFpEF. Целта е намаляване на риска от хоспитализация поради сърдечна недостатъчност или сърдечносъдова смърт (Клас I, ниво A).

Преди и след започване на MRA е необходимо проследяване на бъбречната функция и серумния калий. Гайдлайнът отбелязва, че MRA не са проучвани при eGFR <25 mL/min/1.73 m² и препоръчва повишено внимание при калий ≥5.0 mmol/L. ¹

• По-бързо оптимизиране и поддържане на FMT

FMT трябва да се започне рано и да се титрира към таргетната или най-високата поносима доза. Препоръчва се оценка за титриране поне на всеки 1–2 седмици, водена от симптомите, жизнените показатели и лабораторните резултати (Клас I, ниво C).

При подобрение на симптомите или LVEF терапията не трябва рутинно да се прекратява. Продължаването на FMT в най-високата поносима доза се препоръчва и при асимптомни пациенти или при подобрена фракция на изтласкване (Клас I, ниво C). ¹

• Затлъстяването вече е терапевтична цел при СН

Semaglutide или tirzepatide трябва да се обмислят при пациенти със симптомна сърдечна недостатъчност, LVEF ≥45% и BMI ≥30 kg/m², независимо от наличието на диабет.

Целта е намаляване на телесното тегло и подобряване на физическия капацитет и качеството на живот (Клас IIa, ниво B1). ¹

• Нови диагностични акценти

При съмнение за сърдечна недостатъчност се препоръчват натриуретични пептиди, 12-канална ЕКГ, рентгенография на гръден кош и трансторакална ехокардиография. Базовата лабораторна оценка включва бъбречна функция с eGFR и UACR, електролити, чернодробна и тиреоидна функция, HbA1c, липиди и железен статус.

За амбулаторни пациенти са посочени възрастово адаптирани NT-proBNP стойности, над които диагнозата е вероятна:

• ≥125 pg/mL при възраст <50 години
• ≥250 pg/mL при възраст 50–75 години
• ≥500 pg/mL при възраст >75 години

Резултатът трябва да се интерпретира в контекста на възрастта, затлъстяването, предсърдното мъждене, бъбречната функция и останалите клинични данни. ¹

• Декомпенсация: оптимизация преди изписване

При хоспитализирани пациенти трябва внимателно да се изключи остатъчна конгестия преди изписване. Препоръчва се интензивна стратегия за започване и бързо титриране на FMT преди изписване и при чести контролни посещения през първите шест седмици след хоспитализацията (Клас I, ниво B2).

При обемно обременяване интравенозните бримкови диуретици остават основа на деконгестията. При недостатъчен отговор може да се обмисли краткосрочно добавяне на интравенозен acetazolamide или перорален hydrochlorothiazide (Клас IIa, ниво B1). ¹

• Интервенционни и специализирани стратегии

При хемодинамично стабилни, симптомни пациенти с HFrEF и персистираща тежка вторична митрална регургитация въпреки оптимизирана FMT и CRT, когато е показана, митралната TEER се препоръчва при изпълнение на определени клинични и ехокардиографски критерии (Клас I, ниво B1).

При пациенти с напреднала сърдечна недостатъчност или висок риск за прогресия се препоръчва ранна консултация с център за напреднала СН за оценка на възможностите за трансплантация или механична циркулаторна поддръжка. (Клас I, ниво A). ¹

• Какво да променим още днес?

Източник и предназначение:

1. Køber L et.al . ESC Guidelines Advisory Group , 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure: Developed by the task force for the management of heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, 2026;, ehag100, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag100

ACE-I (Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor) – инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим; AMT (Additional Medical Therapy) – допълнителна медикаментозна терапия; ARB (Angiotensin Receptor Blocker) – ангиотензин-рецепторен блокер ; ARNI (Angiotensin Receptor–Neprilysin Inhibitor) – ангиотензин-рецепторен и неприлизинов инхибитор; BMI (Body Mass Index) – индекс на телесната маса; CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) – сърдечна ресинхронизираща терапия; eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate) – изчислена скорост на гломерулна филтрация; ЕКГ – електрокардиограма/електрокардиография; ESC (European Society of Cardiology) – Европейско кардиологично дружество; FMT (Foundational Medical Therapy) – фундаментална медикаментозна терапия; GDIT (Guideline-Directed Interventional Therapy) – интервенционална терапия, препоръчана от клиничните насоки; HbA1c – гликиран хемоглобин; HFmrEF (Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction) – сърдечна недостатъчност с леко намалена фракция на изтласкване; HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction) – сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване; HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction) – сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване; LVEF (Left Ventricular Ejection Fraction) – фракция на изтласкване на лявата камера; MRA (Mineralocorticoid Receptor Antagonist) – антагонист на минералкортикоидните рецептори;  NT-proBNP (N-terminal pro-B-type Natriuretic Peptide) – N-терминален фрагмент на натриуретичния пептид тип B; SGLT2 (Sodium–Glucose Cotransporter 2) – натриево-глюкозен котранспортер тип 2; СН – сърдечна недостатъчност; TEER (Transcatheter Edge-to-Edge Repair) – транскатетърна пластика „ръб-към-ръб“; UACR (Urine Albumin-to-Creatinine Ratio) – съотношение албумин/креатинин в урината 

Материал е предназначен само за непромоционални научни цели и  може да включва данни за употреба на молекули в условията на клинични изпитвания, които може да не са одобрени от местните регулаторни органи. Включената за справка медицинска литература, съдържа известните до момента и публично достъпни данни и не трябва да се разглежда като препоръка за  индивидуално лечение на конкретен пациент. Решението за лечение се взема от лекуващия лекар за всеки отделен случай след внимателна преценка на свързаните с лечението ползи и рискове. Преди да предпишете конкретен лекарствен продукт се консултирайте с актуалната към момента КХП на продукта.