КЛЮЧОВО ПОСЛАНИЕ: Повишеният тропонин показва миокардно увреждане, но не е равнозначен на миокарден инфаркт. За диагнозата е необходимо доказателство, че увреждането е причинено от миокардна исхемия.

1

Нова клинична класификация: три категории вместо типове 1-5

Досегашното цифрово разделение на инфаркта се заменя с три клинично по-разбираеми категории: първичен, вторичен и процедурно-свързан миокарден инфаркт. Терминът „тип 3“ отпада, а случаите на внезапна смърт следва да бъдат класифицирани според клиничния контекст и наличните находки.

Практически извод: В окончателната диагноза следва да се посочат клиничната категория и, когато е възможно, конкретният механизъм.

2

Първичният инфаркт включва всички механизми на остра коронарна патология

Първичният миокарден инфаркт вече обхваща не само атеротромбозата, но и спонтанна коронарна дисекация, коронарна емболия, епикарден или микроваскуларен вазоспазъм, както и рестеноза, стент-тромбоза или графт-недостатъчност, възникнали повече от 30 дни след реваскуларизация.

Практически извод: Коронарографията, а при необходимост OCT, IVUS или функционално изследване, помагат да се определи причината и да се насочи лечението.

3

По-строги и обективни критерии за вторичен инфаркт

Вторичен инфаркт се разглежда при друго остро състояние, което причинява дисбаланс между кислородната доставка и потребностите на миокарда, например тахиаритмия, тежка хипертония, хипотония, хипоксия или анемия. Симптоми, ЕКГ промени и повишен тропонин не са достатъчни за окончателно потвърждение.

Практически извод: При възможност диагнозата се потвърждава чрез данни за обструктивна коронарна болест без остра коронарна патология и/или ново регионално нарушение на кинетиката или загуба на жизнеспособен миокард.

4

Образните изследвания придобиват централна роля

Вероятната диагноза може да бъде поставена въз основа на клиничната картина, ЕКГ и динамиката на тропонина. Потвърждението и определянето на механизма обаче изискват коронарна и/или сърдечна образна диагностика, когато тя е налична и клинично подходяща. Ехокардиографията установява нови регионални нарушения в кинетиката, коронарографията идентифицира острата коронарна патология, а CMR е особено ценна при неясна диагноза и необструктивни коронарни артерии.

Практически извод: Разграничението „вероятен“ срещу „потвърден“ инфаркт трябва да бъде ясно отразено в документацията.

5

Полово-специфични прагове за високочувствителен тропонин

Острото миокардно увреждане се дефинира чрез покачване и/или спад на сърдечния тропонин, като поне една стойност е над полово-специфичния 99-и персентил. Използването на единен праг може системно да подценява миокардното увреждане и инфаркта при жените.

Практически извод: Интерпретирайте стойностите спрямо конкретния анализ, пола, времето от началото на симптомите и серийната динамика.

6

Серийното измерване остава основно, но няма универсална „делта“

Не може да се приложи една абсолютна или относителна промяна на тропонина за всички анализи и клинични ситуации. При стойности около 99-ия персентил абсолютната промяна обикновено е по-информативна, а при ясно повишени изходни стойности относителната промяна може да бъде по-интуитивна. Времето от началото на симптомите и интервалът между пробите са критични.

Практически извод: Използвайте валидирани, специфични за анализа ускорени алгоритми с повторно изследване на 1 или 2 часа, когато са приложими.

7

Процедурно-свързаният инфаркт се дефинира по единни критерии

Инфаркт, възникнал като усложнение на перкутанна или хирургична сърдечна процедура в рамките на 30 дни, се класифицира като процедурно-свързан. Диагнозата вече не се основава само на фиксирани кратни стойности на тропонина. Необходими са данни за коронарно усложнение и/или нова исхемична промяна при образно изследване, като в определени непосредствени процедурни ситуации са нужни и двете.

Практически извод: След процедура изолираната тропонинова елевация по-често означава миокардно увреждане, а не автоматично инфаркт.

MINOCA е работна, не окончателна диагноза

MINOCA се актуализира като „миокардно увреждане при необструктивни коронарни артерии“. Необходимо е последващо уточняване на причината чрез CMR, интраваскуларно образно или функционално изследване.

STEMI/NSTEMI терминологията се запазва

ЕКГ класификацията остава важна за спешното решение за реперфузия. Документът обръща внимание и на други модели, насочващи към остра коронарна оклузия, включително de Winter, Wellens, Aslanger и критериите на Sgarbossa.

Остро срещу хронично миокардно увреждане

При трайно повишен тропонин без убедителна динамика трябва да се мисли за хронично увреждане. Серийните измервания, предходните резултати, бъбречната функция и структурното сърдечно заболяване са ключови за интерпретацията.

Безсимптомният стар инфаркт изисква потвърждение

Патологичните Q-вълни сами по себе си имат ограничена специфичност. При възможност неразпознатият или „тих“ инфаркт следва да бъде потвърден чрез образно изследване, за предпочитане CMR с късно гадолиниево усилване.