Проф. Д-р Кирил Карамфилов, д.м. УМБАЛ „Александровска“ София

Доц. д-р Светлин Цонев, д.м. МБАЛ „Света София“- София

Превенция на инсулт при предсърдно мъждене

Незадоволени медицински нужди и нови антитромботични подходи за оптимизиране на баланса между тромбоза и кървене

Една от водещите теми на ESC Congress 2026 беше бъдещето на профилактиката на инсулт при предсърдно мъждене (ПМ): защо част от пациентите остават нелекувани или недолекувани, как рискът от кървене ограничава ефективната антикоагулация и дали таргетирането на фактор XI може да предложи различен баланс между тромбоза и хемостаза.^1–3

КЛЮЧОВО ПОСЛАНИЕ: Бъдещото развитие на антикоагулантната терапия е насочено не просто към по-силен ефект, а към по-селективно ограничаване на патологичното тромбообразуване при максимално запазване на физиологичната хемостаза.

Незадоволена медицинска нужда при превенцията на инсулт

Предсърдното мъждене е свързано с приблизително петкратно повишен риск от инсулт. През 2023 г. броят на засегнатите в световен мащаб надхвърля 58 млн. души, а до 2060 г. се очаква пациентите с ПМ в ЕС да достигнат 17,9 млн.^1,4–6

Ефективна терапия съществува, но не достига до всички пациенти

Оралната антикоагулация намалява риска от инсулт, свързан с ПМ. Въпреки това данните от реалната клинична практика показват значимо недолечение: в американска Medicare кохорта 51,3% от пациентите с ПМ и CHA₂DS₂-VASc ≥2 не са получили антикоагулант по време на проследяването, а в GARFIELD-AF около 30% от подходящите пациенти не са получавали OAC.^7,8

Неподходящото дозиране също носи риск

Данните от реалната клинична практика показват, че до 32% от пациентите получават неподходяща доза DOAC, като нарушената бъбречна функция е водеща причина за отклонение от препоръчителното дозиране. Прекъсването на терапията или пропускането на дози може допълнително да намали антикоагулантната защита и да повиши риска от тромбоемболични събития.^9,10

Кървенето влияе и върху решенията на пациента

Глобално пациентско проучване показва, че 59% от участниците са преживели кървене с отражение върху ежедневието. Сред тях 54% са променили начина си на живот, 47% съобщават за емоционално въздействие, а 29% са обмисляли прекратяване на лечението или намаляване на дозата. Резултатите подчертават значението на споделеното вземане на решения и откритото обсъждане на риска от кървене.¹¹

Практически фокус

Оценката на риска от инсулт с CHA₂DS₂-VA се съчетава с идентифициране на модифицируемите фактори за кървене.¹
Високият риск от кървене сам по себе си не представлява основание за отказ от профилактика на инсулт, а налага индивидуална оценка и проследяване.¹
Проследяването на терапията включва оценка на бъбречната функция, лекарствените взаимодействия, приложението на подходящата доза и придържането към лечението.^1,9,12

Отвъд DOACs: нов баланс между тромбоза и кървене

Директните перорални антикоагуланти (DOAC) демонстрират по-благоприятно съотношение полза–риск спрямо варфарин и са утвърдени като предпочитан терапевтичен подход при подходящи пациенти с ПМ. Мета-анализът на ключовите регистрационни проучвания установява редукция на риска от интракраниален кръвоизлив и обща смъртност, съпроводена от повишен риск от гастроинтестинално кървене. Тези резултати показват, че въпреки подобрения профил на безопасност, хеморагичният риск остава съществено ограничение на антикоагулантната терапия, особено при клинично уязвими популации.^3,13

↓ 52%

Интракраниален кръвоизлив

спрямо варфарин

↓ 10%

Обща

смъртност

спрямо варфарин

↑ 25%

Гастроинтестинално кървене

спрямо варфарин

Данни от мета-анализ на RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE и ENGAGE AF-TIMI 48.¹³

Пациенти, при които балансът е особено труден

Предходно голямо кървене

Пациентите с предходно кървене са изложени на повишен риск от повторно голямо или клинично значимо неголямо кървене по време на антикоагулантна терапия.^14,15

Хронично бъбречно заболяване

ПМ и ХБЗ често съществуват едновременно. Намалената бъбречна функция увеличава едновременно тромбоемболичния и хеморагичния риск и усложнява избора и дозирането на DOAC.^1,16

Много напреднала възраст и уязвимост

Опасенията за кървене често водят до отказ от стандартна антикоагулантна терапия при възрастни пациенти, въпреки персистиращия риск от инсулт.^17.

ПМ след PCI

При пациенти с ПМ след PCI комбинирането на антикоагулантна и антиагрегантна терапия изисква внимателно балансиране на исхемичния и хеморагичния риск: спрямо тройната антитромботична терапия двойната терапия е свързана с по-нисък риск от кървене, но данните от мета-анализ показват повишен риск от стент тромбоза.¹⁸

Защо фактор XI е различна терапевтична цел?

Фактор XI участва във вътрешния път на коагулацията и допринася за усилването и стабилизирането на образувания тромб. Научната обосновка за инхибирането на FXI/FXIa е възможността да се ограничи патологичното тромбообразуване при относително запазване на хемостазата, инициирана от тъканния фактор.^19,20

Генетични и клинични наблюдения

Наблюдателни и генетични данни показват връзка между нивата на FXI и тромботичния риск: по-високите плазмени нива са асоциирани с повишен риск от тромботични събития, докато по-ниските нива и наследственият дефицит на FXI са свързани с по-нисък риск от исхемичен инсулт и венозен тромбоемболизъм. При тежък дефицит на FXI спонтанното кървене обичайно е рядко, но рискът от кървене може да се повиши при травма или хирургични интервенции.^19,21–23

Фармакологично разнообразие на FXI/FXIa инхибиторите

Разработваните стратегии за инхибиране на фактор XI включват малки молекули, насочени към активирания фактор XI (FXIa), моноклонални антитела срещу FXI или FXIa и антисенс олигонуклеотиди, които редуцират синтеза на FXI. Различията в молекулната мишена, механизма на действие, начина на приложение, фармакокинетичния профил и пътя на елиминиране могат да определят различия в клиничната ефикасност и безопасност. Поради липсата на директни сравнителни проучвания обаче не могат да се правят окончателни заключения за относителните предимства на отделните молекули.²⁴

Клинични данни и научна интерпретация

AZALEA–TIMI 71: сравнителна оценка на хеморагичния риск

В рандомизираното проучване фаза 2b AZALEA–TIMI 71 при пациенти с ПМ и умерен до висок риск от инсулт са сравнени две дозови схеми на ежемесечно подкожно приложение на abelacimab спрямо rivaroxaban. Проучването е прекратено предсрочно по препоръка на независимия комитет за мониториране на данните поради по-голямо от предварително очакваното намаление на честотата на кървене в групите с abelacimab. Честотата на голямо или клинично значимо неголямо кървене е съответно 2,64 и 3,22 събития на 100 пациент-години при двете дози abelacimab спрямо 8,38 събития на 100 пациент-години при rivaroxaban.²⁵

Съвкупна честота на голямо или клинично значимо неголямо кървене - в анализа на общия брой събития са регистрирани 52 събития при abelacimab и 101 при rivaroxaban, със съотношение на честотите IRR 0,26 (95% CI 0,17–0,39).²⁶
Съвкупна честота на голямо кървене - регистрирани са 18 събития при abelacimab и 40 при rivaroxaban, със съотношение на честотите IRR 0,22 (95% CI 0,12–0,41).²⁶
Съвкупна честота на голямо или клинично значимо неголямо гастроинтестинално кървене - регистрирани са 14 събития при abelacimab и 36 при rivaroxaban, със съотношение на честотите IRR 0,19 (95% CI 0,09–0,39).²⁶
Съвкупна честота на голямо гастроинтестинално кървене- регистрирани са 4 събития при abelacimab и 24 при rivaroxaban, със съотношение на честотите IRR 0,08 (95% CI 0,03–0,26).²⁶

НАУЧНА ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И ОГРАНИЧЕНИЯ

AZALEA–TIMI 71 е проучване фаза 2b, чиято основна оценка е насочена към безопасността и честотата на кървене. Наблюдаваното намаление на хеморагичните събития не позволява самостоятелно заключение за сравнителната ефикасност на abelacimab спрямо rivaroxaban за профилактика на инсулт. Съотношението полза–риск и потенциалното място на FXI/FXIa инхибиторите при ПМ следва да бъдат определени въз основа на резултатите от текущите клинични програми фаза 3.^24–27

Научни изводи от клиничните програми с FXI/FXIa инхибитори

Характеристиките на изследваната популация, включително изходният тромботичен и хеморагичен риск, могат съществено да повлияят върху наблюдаваното съотношение полза–риск.²⁷
Оптималната интензивност на FXI/FXIa инхибиция и съответният дозов режим все още не са окончателно установени и изискват потвърждение в подходящо проектирани клинични проучвания.²⁷
Различията в молекулната мишена, механизма на действие, фармакокинетиката и степента на потискане на FXI/FXIa могат да се отразят върху клиничната ефикасност и безопасност на отделните агенти.²⁷
Величината на клиничния ефект вероятно варира според конкретното заболяване, патофизиологичния контекст и индивидуалния рисков профил на пациента.²⁷

Пациентски популации с потенциален интерес за бъдещи изследвания

Научният интерес е насочен към популации, при които конвенционалната антикоагулантна терапия е ограничена от неблагоприятно съотношение между тромбоемболичния и хеморагичния риск, включително пациенти с предходно голямо или гастроинтестинално кървене, хронично бъбречно заболяване, напреднала възраст или противопоказания за наличните перорални антикоагуланти. Тези популации се оценяват в текущи или планирани клинични проучвания; към момента те не представляват утвърдени показания за лечение с FXI/FXIa инхибитори.^24,28

ESC 2026: НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКО ОБОБЩЕНИЕ

DOAC остават утвърден стандарт за профилактика на инсулт при подходящи пациенти с ПМ. Въпреки това недолечението, несъответстващото на препоръките дозиране и рискът от кървене продължават да ограничават оптималното приложение на антикоагулантната терапия. Инхибирането на FXI/FXIa представлява биологично обоснована изследователска стратегия, чиято клинична роля ще зависи от потвърждаване на ефикасността за превенция на инсулт при благоприятен хеморагичен профил в клинични проучвания фаза 3.^1,3,24–28

Използвани съкращения: ESC – Европейско кардиологично дружество; ПМ – предсърдно мъждене; ЕС – Европейски съюз; CHA₂DS₂-VA – скала за оценка на риска от тромбоемболичен инсулт при ПМ, включваща застойна сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, възраст ≥75 години, захарен диабет, предходен инсулт/транзиторна исхемична атака/системен емболизъм, съдово заболяване и възраст 65–74 години; CHA₂DS₂-VASc – скала за оценка на риска от тромбоемболичен инсулт при ПМ, която допълнително включва женски пол; OAC – перорална антикоагулация/перорални антикоагуланти; DOAC – директни перорални антикоагуланти; ГИ – гастроинтестинален/гастроинтестинално; ХБЗ – хронично бъбречно заболяване; PCI – перкутанна коронарна интервенция; FXI/FXIa – коагулационен фактор XI/активиран фактор XI; CRNM – клинично значимо неголямо кървене; IRR – съотношение на честотите на събитията; CI – доверителен интервал; КХП – кратка характеристика на продукта.

Източници и предназначение:

1. Van Gelder IC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414.

2. 11743749_Abelacimab_ESC_Symposium_2026. Factor XI inhibition – a new paradigm in AF management. ESC Congress 2026, Munich, 29 August 2026.; 3. Goette A. Beyond DOACs: Why we need a new balance between thrombosis and bleeding. Scientific presentation, ESC Congress 2026.; 4. Cheng S, et al. Europace. 2024;26(7):euae195.; 5. Tan S, et al. Europace. 2026;28(4):euag036.; 6. Krijthe BP, et al. Eur Heart J. 2013;34(35):2746–2751.;7. Munir MB, et al. J Interv Card Electrophysiol. 2023;66(3):771–782.;8. Siegal DM, et al. Open Heart. 2023;10(2):e002506. 9. Chen A, et al. J Am Heart Assoc. 2020;9(13):e017559.;10. Ido T, et al. Am Heart J Plus. 2022;22:100203.; 11. Yi BA, et al. Abstract OC 21.4. 31st Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis; 2023.; 12. Gallagher C, et al. Open Heart. 2020;7(1):e001257.

13. Ruff CT, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation. Lancet. 2014;383(9921):955–962.; 14. Goodman SG, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(9):891–900.; 15. De Caterina R, et al. Am Heart J. 2016;175:175–183.; 16. Olesen JB, et al. N Engl J Med. 2012;367(7):625–635.; 17. Okumura K, et al. N Engl J Med. 2020;383(18):1735–1745.; 18. Gargiulo G, et al. Eur Heart J. 2019;40(46):3757–3767.; 19. Hsu C, et al. Factor XI inhibition to uncouple thrombosis from hemostasis. J Am Coll Cardiol. 2021;78(6):625–631.; 20. Greco A, et al. Circulation. 2023;147(11):897–913.; 21. Barg AA, et al. Blood. 2024;143(15):1455–1464.; 22. Meijers JCM, et al. N Engl J Med. 2000;342(10):696–701.; 23. Georgi B, et al. Stroke. 2019;50(11):3004–3012.; 24. Falama RB, et al. Adv Ther. 2026;43(5):1967–1982.; 25. Ruff CT, et al. Abelacimab versus rivaroxaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2025;392(4):361–371.; 26. Patel SM, et al. Effect of abelacimab vs rivaroxaban on total bleeding events in patients with atrial fibrillation: an analysis from AZALEA–TIMI 71. Presented 29 August 2026.м; 27. Caso V, et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2026:pvag047.

28. ClinicalTrials.gov. LILAC–TIMI 76, NCT05712200. Study information accessed August 2026 in the congress materials.

Материал е предназначен само за непромоционални научни цели и може да включва данни за употреба на молекули в условията на клинични изпитвания, които може да не са одобрени от местните регулаторни органи. Включената за справка медицинска литература, съдържа известните до момента и публично достъпни данни и не трябва да се разглежда като препоръка за индивидуално лечение на конкретен пациент. Решението за лечение се взема от лекуващия лекар за всеки отделен случай след внимателна преценка на свързаните с лечението ползи и рискове. Преди да предпишете конкретен лекарствен продукт се консултирайте с актуалната към момента КХП на продукта.

Таг

Кардиология